当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦拉开帷幕。会议首日，备受关注的四大指南（血压升高和高血压、
来自意大利罗马阿戈斯蒂诺·格梅利大学医院IRCCS基金会的Felicita Andreotti博士和比利时安特卫普大学医院的Christiaan Vrints博士公布了《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》。新指南中指出，目前世界范围内每20人中就有1人患有慢性冠脉综合征（CCS），且患病率仍在上升。CCS已成为全球性健康问题，鉴于其可导致
新版指南还强调了CCS相关的四个新问题：①非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA），②评价大动脉阻塞的新评分，③诊断CCS相关疾病的现代非侵入性和侵入性检查手段，④健康生活方式、药物及侵入性治疗策略的新获益。
指南发布后第一时间，医脉通特邀北京积水潭医院刘巍教授，对《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》的关键点进行了解读。
特约通讯员郑旭辉博士（南京医科大学第一附属医院）拍摄
CCS诊断评估
01 CCS症状
CCS的临床表现并非总针对引起心肌缺血的机制，因此功能失调性微血管性心绞痛（MVA）的症状可能与血管痉挛性心绞痛，甚至大中动脉阻塞所致心绞痛的症状重叠。
CCS患者并非总表现为典型心绞痛，并且症状因年龄和性别而异。与男性相比，女性患者的年龄通常较大，心血管危险因素负担较重，合并症更多，
图1 CCS的临床表现和心肌缺血的机制
02 疑似CCS患者的初始管理“四步法”
图2 疑似CCS患者初始管理“四步法”
➤第一步，临床评估。
重点评估CCS患者的症状和体征，鉴别
图3 CCS的主要症状：心绞痛和劳力性呼吸困难
➤第二步，进一步心脏检查。
主要包括静息时的
将危险因素纳入阻塞性动脉粥样硬化性CAD的经典验前概率模型，有助于识别验前概率极低的患者（≤5%）。新指南强烈支持，使用危险因素加权的临床评估预测模型来估计阻塞性动脉粥样硬化性CAD的验前概率。根据该新预测模型，约50%（根据2019版指南推荐的模型，这一概率为19%）的被评估为胸痛的患者的大动脉阻塞可能性非常低（≤5%），此类患者应考虑延迟诊断检查。
冠脉钙化评分（CACS）是一种可靠的“简单”测试，有助于改变阻塞性CAD验前概率的可能性。新版指南推荐，对于验前概率较低（5%~15%）的阻塞性CAD患者，应考虑应用CACS评分进行重新分类，并确定CACS加权临床可能性极低的个体。
对于最初评估显示阻塞性CAD可能性极低的患者（5%-15%），可考虑进行心电图和非冠脉粥样硬化疾病检查，以调整验前概率可能性的估值。
图4 阻塞性CAD临床可能性的评估
➤第三步，诊断检查，以明确CCS诊断并确定患者未来事件风险。
图5 疑似CCS患者的适当一线检测手段
无创解剖学或功能学检查应被视为疑似CCS患者的一线诊断策略。初始非侵入性诊断检查的选择应基于阻塞性CAD的验前概率评分、影响非侵入性诊断检查的其他患者特征、当地医院的经验及相关检查方法的可及性。
新指南指出，对于症状提示CCS的阻塞性CAD可能性低至中度的患者（5%~50%），基于症状、年龄、性别和危险因素，进行冠状动脉计算机断层扫描
功能成像更适合将症状与心肌缺血相关联，预测心肌存活率，以及指导冠脉血运重建策略的制定。
正电子发射断层扫描（PET）是计算绝对心肌血流（MBF）的首选，心脏核磁共振（CMR）灌注成像可作为替代选择。
CCTA异常的患者可选择应用二线心脏成像方法进行功能检查；功能检查异常者进行CCTA检查有助于患者选择有创冠脉造影（ICA）策略。ICA被推荐用于以下患者，以诊断阻塞性CAD：①验前概率评分较高或验后概率较高；②进行指南导向药物治疗（GDMT）后仍有症状的难治性患者，③低运动水平时发生心绞痛和/或高事件风险患者。
当有ICA指征时，建议在血运重建前进行侵入性功能检查（如FFR、iFR）以评估“中度”狭窄的功能学严重程度。基于ICA三维重建计算的FFR正逐渐成为基于冠脉压力计算的FFR的有效替代方案，以用于评估“中度”狭窄的功能学严重程度。
➤第四步，进行生活方式改善和危险因素管理，并结合药物治疗，以降低疾病风险。
患者通常需要联合使用抗心绞痛药物进行治疗。如果药物治疗无效或存在高危CAD，则应考虑冠脉血运重建。如除外阻塞性CAD后症状仍持续，则应考虑冠脉微血管疾病和血管痉挛。
图6 疑似CCS患者的初始治疗
指南指导的CCS治疗
01 患者教育、生活方式改善和运动疗法
生活方式改善、危险因素控制联合改善疾病状态和抗心绞痛的药物治疗是CCS管理的基石。
基于以患者为中心的护理模式，进行患者和医生之间的共享决策对确定CCS患者的适当治疗策略至关重要，因此从长远来看患者教育是改善风险因素控制的关键。
新指南建议：
根据患者需求，就心血管疾病风险和治疗获益进行知情讨论（Ⅰ，C）。
采用多学科方法进行CCS治疗，除适当药物治疗外，还应帮助患者实现健康的生活方式（Ⅰ，A）。
建议采取基于运动的多学科治疗策略，以改善心血管风险，降低心血管疾病死亡率（Ⅰ，A）。
建议每周至少进行150-300 min的中等强度有氧运动，或每周75-150 min高强度运动，并减少久坐行为（Ⅰ，B）。
推荐CCS患者考虑家庭心脏康复和移动健康干预，以提高患者对健康行为的长期依从性，减少住院或心脏事件（Ⅱa，B）。
02 抗心绞痛/抗缺血药物
根据患者特征、合并症、联合用药、耐受性和心绞痛的潜在病理生理机制选择抗心绞痛药物（Ⅰ，C）。
建议应用短效硝酸盐，以立即缓解心绞痛（Ⅰ，B）。
对于大多数CCS患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB），以控制心率和症状（Ⅰ，B）。
如果β受体阻滞剂或CCB单药治疗仍无法控制心绞痛症状，则应考虑β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB（DHP-CCB）联合治疗，除外禁忌证患者（Ⅱa，B）。
应用β受体阻滞剂和/或CCB治疗控制不佳的患者，应考虑使用长效硝酸盐或雷诺嗪进行辅助治疗，在适当选择的患者中也可作为初始治疗的一部分（Ⅱa，B）。
当使用长效硝酸盐时，应考虑无间歇期或低间歇期的硝酸盐类药物，以降低耐受性（Ⅱa，B）。
对于左心室收缩功能障碍（LVEF<40%）和症状控制不佳的患者，可考虑加用
对于血栓风险较高、出血风险不高的CCS患者，可考虑应用两种抗血栓药物进行长期治疗。
对于窦性心律的CCS患者，建议在PCI治疗后进行双联抗血小板治疗（DAPT），并应根据出血风险的高低进行1-6个月的DAPT治疗。
对于需要口服抗凝治疗的PCI后CCS患者，应联合口服抗凝药（OAC）和DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）治疗1-4周，随后非高缺血风险患者可进行OAC和氯吡格雷治疗直至6个月，高缺血风险患者治疗至12个月，之后单独进行OAC治疗。
值得注意的是，应用现代薄支架进行PCI治疗，或可安全地缩短非高缺血和/或高出血风险患者的DAPT治疗时间。另外，在部分CCS患者中，新型降脂药物、代谢和抗炎药物应用或可降低不良心血管事件风险。
此外，根据《2024年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）指南》，氯吡格雷的推荐包括以下内容：
(1) 替代阿司匹林的安全有效选择：
• 在CCS患者中，特别是那些曾有心肌梗死或远期PCI史的患者，建议使用氯吡格雷75 mg每天作为阿司匹林单药治疗的安全有效替代选择。
• 推荐等级：I类，A级证据。
(2) PCI后抗栓治疗：
• 对于CCS患者在PCI支架置入术后，没有口服抗凝治疗指征的情况下，推荐DAPT，即阿司匹林75-100 mg和氯吡格雷75 mg每天，持续最多6个月，作为默认的抗栓策略。
• 推荐等级：I类，A级证据。
(3) 高出血风险患者的DAPT调整：
• 对于高出血风险但非高缺血风险的患者，建议在PCI后1至3个月停止DAPT，并继续单一抗血小板治疗。
• 推荐等级：I类，A级证据。
(4) 口服抗凝治疗（OAC）患者的三联抗栓治疗：
• 对于需要口服抗凝治疗且接受了PCI的患者，建议早期（≤1周）停止阿司匹林，随后继续OAC和氯吡格雷的治疗，非高缺血风险患者最多6个月，较高缺血风险患者可持续至12个月，然后仅继续OAC治疗。
• 推荐等级：I类，A级证据。
这些建议说明氯吡格雷在CCS患者中的应用，主要集中在抗栓治疗和高出血风险患者的药物调整策略中。
04 CCS的血运重建治疗
新版指南中对冠脉血运重建适应证的推荐与上一版指南相似，即进行单纯药物治疗后仍有缺血症状、和/或左主干、左前降支近端或多支心外膜动脉重大疾病患者。新指南建议，根据个人情况、冠脉解剖结构、手术因素、患者偏好和预期结局来选择最适合的血运重建策略。如果可能，广泛动脉疾病患者，尤其是罹患糖尿病或LVEF降低的患者可进行手术治疗，其或较PCI更可取。
当选择PCI血运重建时，进行影像学指导有利于改善即时和长期结局，尤其是在冠脉解剖结构较为复杂的情况下。新版指南推荐，解剖结构复杂的病变，尤其是左主干、真性分叉和长病变患者，可在IVUS/OCT指导下进行PCI治疗（I，A）。有国人研究循证依据的QFR 也为多支病变指导介入治疗的1a类的适应证。
对于合并功能性多支冠脉疾病的CCS患者，进行心肌血运重建较单独GDMT治疗更有利于改善患者的长期症状，预防自发性心梗和降低心血管死亡风险。
对于左心室功能正常且无明显左主干或左前降支近端病变的CCS患者，仅通过GDMT进行心肌血运重建并不能延长总生存期。
在合并左心室功能降低和缺血性心肌病的CCS患者中，与单独GDMT相比，通过手术进行血运重建可延长长期随访的总体生存期。
从临床及解剖学角度，不合并左主干冠状动脉疾病（LMCAD）的复杂多支CAD患者，尤其是罹患糖尿病的患者，可选择CABG或PCI血运重建策略。但现有证据提示，此类患者进行CABG的总生存期较PCI更长。
对于在临床和解剖学上适合进行两种血运重建方式的患者，PCI或较手术血运重建的治疗需求更大；与多血管冠脉疾病解剖的严重程度无关，且在目前的手术技术和支架技术前提下，这一现象仍然存在。
对于有持续症状的疑似ANOCA/INOCA患者，如果GDMT治疗效果不佳，则可进行侵入性冠状动脉功能检查，以确定潜在的内在型（endotypes）。内在型的特征对于指导ANOCA/INOCA患者进行适当的药物治疗至关重要。
知识差距
由于ANOCA/INOCA的患病率较高，且MACE风险较高，因此亟需探索更有效的诊断和治疗策略。
目前，CCS患者进行特定生活方式治疗的获益尚未明确，仍需进行进一步研究证实。
CCS相关健康政策在公共场所的实施情况不佳，未来仍需进行更多研究以证实其获益，促进其实施。
专家简介
刘巍 教授
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师
在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训
擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事
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