在临床实践中，肥胖常常与射血分数保留的心衰（HFpEF）相伴而行，严重威胁患者的生命健康。肥胖不仅是HFpEF的主要危险因素之一，还能显著增加患者的不良预后风险。为深入了解肥胖合并HFpEF的治疗，在第3届国际心血管代谢大会上，医脉通特别邀请广东省人民医院黎励文教授就肥胖合并HFpEF的流行病学现状、发病机制、最新治疗进展以及未来研究方向等热点话题进行了深入探讨。 

医脉通：肥胖是HFpEF的主要危险因素之一，可通过多种机制导致HFpEF发生和发展，增加不良预后风险。能否请您分享一下，目前我国肥胖合并HFpEF的流行病学现状如何？肥胖促使HFpEF发生发展的机制有哪些？ 

黎励文教授：

肥胖是导致HFpEF的重要危险因素之一。根据中国心衰中心数据库（CCA Database- Heart Failure）和慢病管理中心的数据，我国近50%甚至60%的HFpEF患者合并肥胖。

肥胖导致HFpEF发生的机制主要有以下几方面：

首先，肥胖可导致脂肪，尤其是腹部脂肪堆积。腹部脂肪堆积意味着内脏脂肪增加。内脏脂肪是一种白色脂肪，具有一定的内分泌功能，可引起胰岛素抵抗等多种促进疾病发生发展的不利机制的发生。其中，胰岛素抵抗是许多疾病的基本病理生理机制，即所谓的“共同土壤”学说，可导致血糖异常、高血压的发生及脂质代谢异常等。

其次，脂肪组织增加会释放炎症因子，如白介素6（IL-6）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的升高，肿瘤坏死因子的释放等，这些炎症因子均在动脉粥样硬化和HFpEF发生过程中起关键作用。

此外，脂肪组织堆积同样会增加心肌细胞外的脂肪组织，从而加快心脏纤维化的进程。HFpEF的发生与心脏舒张功能不良密切相关，纤维化可损害心脏舒张功能，心肌细胞外脂肪组织增加则进一步加速这一进程，进一步促进了HFpEF的发生发展。

总体而言，HFpEF与多种异质性因素相关，肥胖是其中最重要的影响因素之一。

医脉通：当前临床实践中，针对肥胖合并HFpEF的常用药物治疗方案有哪些？这些治疗方案在改善患者症状、延缓疾病进展方面的作用如何？

黎励文教授：

第一类药物，利尿剂

对于HFpEF患者而言，首要的治疗策略并非单纯的降低体重，而是改善患者的临床症状、生活质量和预后。从心衰治疗角度来看，对于容量超负荷患者，减轻容量负荷至关重要。利尿剂是减轻容量超负荷最有效的药物，也是应用其他改善心衰预后药物的基础。

第二类药物，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

现有指南和专家共识均推荐HFpEF患者进行SGLT-2抑制剂治疗。SGLT2抑制剂可减轻容量负荷，且其减轻容量负荷的作用机制主要是将血管外细胞间质间的液体拉入血管内，增加液体排出，而非降低血管内容量，这对维持正常血压和心排至关重要。除此之外，‌DELIVER和EMPEROR-Preserved等试验结果还证实，SGLT-2抑制剂可降低HFpEF患者的心血管死亡、因心衰再住院和急诊就诊的复合事件终点。

第三类药物，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和脑啡肽酶-血管紧张素受体拮抗剂（ARNI）

RAAS抑制剂和ARNI主要是抑制神经内分泌系统的作用。针对HFpEF的PARAGON-HF研究亚组分析显示，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）在改善患者的一级终点事件方面近乎达到统计学差异，且可改善患者症状，尤其是对于女性和左心室射血分数（LVEF）＜57%的患者。

第四类药物，非奈利酮

2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）发表的FINEARTS-HF试验显示，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮可使射血分数轻度降低和保留的心衰(HFmrEF/HFpEF)患者的心血管死亡和总体心衰事件复合终点发生风险降低约16%。

总体而言，这些新型药物的出现，可明显改善HFpEF患者的临床症状、生活质量和预后。 

医脉通：越来越多的研究证实，新型药物（如GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂等）能够为HFpEF患者带来获益。近年来，在肥胖合并HFpEF的药物治疗领域取得了哪些新进展？您如何看待这些新进展为该疾病治疗带来的改变和潜在影响？

黎励文教授；

首先，SGLT-2抑制剂相关进展或最为显著。从相关研究来看，HFpEF患者的体重相对更高，平均体重指数（BMI）在27kg/m²左右。对‌DELIVER（达格列净）和EMPEROR-Preserved（恩格列净）研究进行的荟萃分析显示，无论BMI＜25kg/m²，还是＞30kg/m²，患者均可在SGLT-2抑制剂治疗中获益。

其次，STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM试验等显示，无论是否合并糖尿病，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽（每周皮下注射一次，2.4 mg）均可降低BMI≥30 kg/m²患者的体重，改善生活质量（堪萨斯城生活质量评分[KCCQ]分值升高），降低NT-proBNP水平。对这两项研究进行的荟萃分析显示，无论NT-proBNP＞800 pg/ml还是＜800 pg/ml，使用GLP-1受体激动剂治疗均可获益。

第三，新型GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂替尔泊肽已在中国、美国、欧盟、日本等国家和地区上市。近期发表的SUMMIT试验显示，替尔泊肽不仅可降低肥胖患者的体重，改善糖化血红蛋白等指标，还可改善合并HFpEF患者的症状。

第四，线粒体氧化磷酸化解偶联剂HU6可使患者的能量代谢消耗增加，从而降低患者体重。近期发表的研究显示，HU6可使合并肥胖的HFpEF患者的体重降低超过10%，但不能改善患者心肺运动试验的峰值耗氧量等指标。因此，对此类药物，未来仍需进行进一步探索，以发现更多新位点，研发更多新型药物，从而使HFpEF患者获益。

除此之外，FINE-HEART试验还显示，BMI越高的肥胖患者在非奈利酮治疗中的获益更大，其心血管死亡或因心衰住院的复合事件终点风险以及因心衰住院风险的降低幅度越大。

医脉通：随着对肥胖合并HFpEF研究的不断深入，您认为未来该领域的研究可能会聚焦于哪些关键方向，有望为肥胖合并HFpEF的管理带来哪些突破性进展？  

黎励文教授：

首先，未来的研究重点将聚焦代谢领域，旨在通过药物及非药物手段降低体重，包括胃袖缩容手术，制定合理的营养和运动方案等。

其次，聚焦药物研发。未来将在SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂、GLP-1和GIP双受体激动剂等方面进行更多的研发和探索。

第三，聚焦肥胖所致炎症和纤维化，例如针对IL-6的拮抗剂。

第四，借助人工智能（AI）技术进行远程指导，制定更详细的个体化治疗方案，为肥胖、肥胖合并HFpEF或其他系统疾病患者的管理提供更全面的预防/治疗方案。

专家简介

黎励文 教授

医学博士，主任医师，研究生导师

广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC

中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常委、中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员、中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委、国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委、国家健康科普专家库成员、广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长、广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委、广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员

《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家

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