当地时间4月6日，在第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）首个Featured Clinical Research专场，来自美国杰克逊维尔临床研究中心的Michael J. Koren博士公布了3b期VICTORION-INITIATE试验的主要结果，提示在最大耐受剂量他汀类药物治疗基础上，早期每年2次英克司兰可显著降低ASCVD患者的LDL-C水平。该研究结果同期发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）。
研究背景
➤大量证据支持通过强化降低LDL-C水平改善ASCVD患者的心血管结局。指南建议基于风险的LDL-C目标为<55 mg/dL或<70 mg/dL。
➤大多数ASCVD患者由于临床惰性、药物依从性差和副作用、和/或医疗可及性差等原因未能实现这些目标。
➤英克司兰是首个可抑制肝脏PCSK9生成，并增加LDL受体表达和LDL清除率的siRNA类药物。
➤研究表明，每年2次英克司兰可额外降低LDL-C约50%，大多数患者达到了LDL-C控制目标。
➤VICTORION-INITIATE研究评估了“英克司兰优先”策略（即如果患者接受最大耐受剂量他汀类药物治疗后仍未达到LDL-C<70 mg/dL的降脂目标，则立即加用英克司兰），以确定每年2次英克司兰是否适用于反映“真实世界”实践的临床环境。
研究设计
VICTORION-INITIATE研究是一项前瞻性、随机、开放标签的3b期试验，在具有代表性的美国临床机构的ASCVD患者中，评估了“英克司兰优先”策略与常规治疗的疗效和安全性。研究纳入既往有ASCVD病史的成年患者（≥18岁），LDL-C≥70 mg/dL或non-HDL-C≥100 mg/dL，空腹甘油三酯<500 mg/dL。患者按1∶1的比例随机分组，分别在第0、90和270日接受英克司兰284 mg+常规治疗或单独常规治疗（根据治疗医师的判断指导/调整LLT）（图1）。
图1 研究设计
主要终点是LDL-C从基线到第330天的变化百分比和他汀类药物停药（研究结束前≥30天未使用他汀类药物）。关键次要终点包括LDL-C从基线至每次随访的变化百分比和绝对变化、在第330天达到预定LDL-C目标的患者比例和从每次随访至研究结束的安全性。
研究结果
➤基线特征
研究纳入450例患者，30.9%为女性，12.4%为黑人，15.3%为西班牙裔，中位年龄67岁，25.8%有他汀类药物不耐受史，90.4%完成试验。既往/目前ASCVD包括冠心病（91.8%）、脑血管病（18.2%）和外周动脉疾病（14.7%）（表1）。
表1 基线特征
➤主要终点
与常规治疗组相比，英克司兰优先组从基线至第330日的平均LDL-C降幅显著增加（60.0% vs 7.0%；P<0.001）（图2）。
图2 LDL-C变化百分比
英克司兰优先组（6.0%）他汀类药物停药率不劣于常规治疗组（16.7%）（图3）。
图3 他汀类药物停药
➤关键次要终点
第330日时，与常规治疗组相比，英克司兰优先组达到LDL-C<70 mg/dL和<55 mg/dL目标的患者比例显著提高（图4）。
图4 LDL-C达标情况
英克司兰优先组88.4%的患者在第330天接受他汀类药物治疗；常规治疗73.4%的患者在第330天接受他汀类药物治疗，12.6%的患者接受了他汀类药物联合治疗，2.5%的患者接受了PCSK9单抗治疗，但未同时接受他汀类药物治疗（图5）。
图5 背景LLT的变化
➤安全性结果
除导致停药治疗中出现的不良事件（TEAE）外，英克司兰优先组和常规治疗组TEAE和严重TEAE（TESAE）发生率相似（62.8% vs 53.7%和11.5% vs 13.4%），两组导致停药的TEAE在分别为6例（2.6%）和0例（表2）。
表2 安全性结果
研究结论
➤与既往英克司兰临床研究一致，“英克司兰优先”策略可持续降低LDL-C水平。大多数ASCVD患者在第330日达到了LDL-C治疗目标。
➤尽管该研究为治疗医师提供了LDL-C目标水平，并鼓励根据血脂管理指南进行治疗，但常规治疗组达到指南建议LDL-C目标的患者较少。
➤在“真实世界”临床环境中，每年给予2次英克司兰未发现新的安全性问题。
研究的优势和局限性
➤优势
√与常规的RCT研究不同，VICTORION-INITIATE研究更准确地代表了美国一般人群，并将真实世界的美国临床实践作为对照。
√常规治疗组允许治疗医师根据LDL-C测定结果强化LLT（与关键的ORION研究不同）。
√“英克司兰优先”策略评估了最大耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C未达标的患者，在治疗早期，每年2次英克司兰治疗的疗效和安全性。
➤局限性
√需要进一步分析，以确定常规治疗组LLT利用和强化不足是否反映了资源不足的人群非他汀类药物可及性有限。
√研究设计允许常规治疗组使用英克司兰，因此常规治疗组中10例患者接受了英克司兰治疗，这可能会影响随机分组之间的比较。
√虽然本研究旨在模拟临床实践，但由于霍桑效应，他汀类药物的停药率可能不能反映真实世界情况。
研究评论
本研究的主要研究者Michael J. Koren博士指出，在临床实践中，有很多ASCVD患者单独使用他汀类药物未能达到指南推荐的LDL-C目标，有效的非他汀类药物治疗明显未得到充分利用，VICTORION-INITIATE研究评估了解决这一重要挑战的新方案。鉴于迫切需要更积极地管理LDL-C，VICTORION-INITIATE研究的结果表明，在连续治疗的早期加用有效的非他汀类药物英克司兰，可显著降低未达标ASCVD患者的LDL-C水平，提高血脂达标率。
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