1.ACS患者的抗血小板和抗凝治疗

如果ACS患者因进行冠状动脉搭桥术而停止双联抗血小板治疗(DAPT)，则建议其在手术后恢复DAPT至少12个月(I ,C)。

对于老年ACS患者，尤其是高出血风险(HBR)的患者，可考虑应用 P2Y12抑制剂氯吡格雷进行抗血小板治疗（IIb， B）

2.抗血栓治疗的替代方案

对于已进行3-6个月DAPT治疗的患者，如果缺血事件风险不高，应考虑单联抗血小板治疗（优选P2Y12受体抑制剂）（IIa，A）。

在某些患者中，P2Y12受体抑制剂单药治疗可被认为是阿司匹林单药长期治疗的替代方案（IIb，A）。

对于HBR患者，在进行DAPT治疗1个月后，可考虑应用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂进行单药治疗（IIb，B）。

对于需要应用口服抗凝剂（OAC）的患者，可考虑在6个月时停用抗血小板治疗，同时继续OAC治疗（IIb，B）。

不建议在ACS事件发生后的前30天内进行抗血小板降阶治疗（Ⅲ，B）。

3.心脏骤停和院外心脏骤停

对于所有心脏骤停后昏迷的幸存者，应于入院72h后进行神经预后评估（I， C）。

对于院外心脏骤停的患者，应考虑根据当地协议将患者转运至心脏骤停中心（IIa，C）。

4.侵入性治疗策略

对于自发性冠状动脉夹层患者，仅建议有持续性心肌缺血症状/体征、大面积心肌高危和前向血流减少的患者进行PCI（I，C）。

应考虑应用血管内成像来指导PCI（IIa，A）。

对于尚未确定罪犯血管（IRA）的患者，可考虑应用血管内成像，且可优选光学相干断层扫描(OCT)（IIb， C）。

5.以心源性休克为表现的ACS伴多支血管病变（MVD）患者

非罪犯血管(IRA)可考虑进行分期PCI（IIa，C）。

6.合并MVD的血流动力学稳定的STEMI患者进行直接PCI（PPCI）的建议

对于非IRA，建议基于血管造影显示的严重程度来制定PCI治疗策略（I，B）。

对于首次PCI的患者，不建议对IRA的非罪犯节段进行侵入性心外膜功能评估（Ⅲ，C）。

7.ACS并发症

对于在心梗后至少5天的等待期内，高度房室传导阻滞仍未解决的患者，建议进行永久性起搏器植入（ I，C）。

对于超声心动图不明确或临床高度怀疑左心室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振检查（IIa，C）。

对于急性前壁心梗患者，如果超声心动图无法清楚的显示心尖，则可考虑使用造影超声心动图（contrast echocardiogram）来检测左室血栓（IIb，C）。

在伴有急性前壁心梗和急性心衰的选定的高度房室传导阻滞患者中，可考虑早期植入心脏再同步治疗装置（CRT）——起搏器/除颤器进行治疗（IIb，C）。

对于复发性危及生命的室性心律失常患者，可考虑进行镇静或全身麻醉，以降低交感神经激动（IIb，C）。

8.ACS合并症

建议根据患者是否存在合并症（如心衰、慢性肾病喝肥胖）来选择长期降糖治疗策略（I，A）。

对于衰弱的老年患者，建议在认真评估风险和获益后，采用整体方法来进行个体化干预和药物治疗（I，B）。

对于预期寿命≥6个月的罹患癌症的高危ACS患者，可进行侵入性治疗策略（ I ，B）。

对于怀疑癌症治疗是ACS诱因的患者，建议暂时中断癌症治疗（I ，C）。

对于癌症预后差（即预期寿命<6个月）和/或出血风险极高的ACS患者，应考虑采用保守的非侵入性治疗策略（IIa，C）。

对于血小板计数<10000/μL的癌症患者，不建议使用阿司匹林治疗（III，C）。

对于血小板计数<30000/μL的癌症患者，不推荐使用氯吡格雷（III C）。

对于血小板计数<50 000/μL的合并癌症的ACS患者，不建议使用普拉格雷或替格瑞洛（III，C）。

9.长期管理

对于入院前正在接受降脂治疗的患者，建议在首次ACS住院期间进行强化降脂治疗（I ，C）。

患者可以考虑进行低剂量秋水仙碱（0.5 mg，每日一次）治疗，尤其是对于其他危险因素控制不佳或在最佳治疗下心血管事件复发的患者（IIb， A）。

在首次住院期间，患者可以考虑进行高剂量他汀类药物加依折麦布联合治疗（IIb，B）。

图1 中心图

1.ACS流行病学

ACS是一系列疾病，包括近期临床症状或体征的改变、12导联心电图有无改变，以及肌钙蛋白浓度有无急性升高的患者。根据心电图和有无肌钙蛋白升高，通常可将ACS分为UA、NSTEMI或STEMI。

目前，STEMI的发病率呈下降趋势，但NSTEMI的发病率仍在增加。

尽管ACS存在性别差异，但男性和女性在侵入性和非侵入性管理策略中具有同等获益，且可采用类似方法进行管理。

2.诊断工具（心电图、肌钙蛋白和无创影像学检查）

胸痛/胸部不适是启用ACS诊断和治疗途径的最常见症状。在怀疑NSTE-ACS的患者中可进行高敏肌钙蛋白检测，并使用快速诊断和除外算法。

图2 对于出现ACS疑似症状/体征患者进行分诊、管理等的概述

心梗并非导致心肌细胞损伤和心肌肌钙蛋白升高的唯一情况，在临床实践中应进行鉴别诊断。进行无创影像学检查有利于提高诊断准确性，优化风险评估。

图3 0h和1h/2h诊断和排除算法

3.STEMI管理网络

急救医疗服务（EMS）和具有通用书面协议的医院之间的协调是STEMI管理的核心。

无论患者采取哪种初始治疗策略（PPCI或院前纤溶），EMS应立即将患者转运至全天候（24/7）高容量的PCI中心。

在选定再灌注治疗策略后，EMS应立即告知PCI中心，并直接将患者转运至PCI中心。

4.侵入性治疗策略与再灌注治疗策略

ACS患者应进行侵入性治疗策略。对于STEMI和高危NSTE-ACS患者，建议立即进行侵入性策略。如果STEMI患者不能及时进行PPCI（诊断后120 min内），则无禁忌证患者应在症状出现后12h内进行溶栓治疗。

5.抗栓治疗

无论采用何种治疗策略，所有ACS患者均应进行抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗。

所有ACS患者均应使用负荷剂量的阿司匹林进行初始治疗，并应用维持剂量的阿司匹林进行长期治疗。除外HBR患者，建议ACS患者在阿司匹林基础上应用P2Y12受体抑制剂至少12个月。

在NSTE-ACS患者中，不推荐应用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理；但计划行PPCI的STEMI可考虑应用。

在诊断时，建议所有患者进行肠外抗凝治疗；在进行侵入性策略后应考虑立即停止肠外抗凝。

对于有长期OAC适应证的患者（如房颤），建议进行为期1周的三联抗栓治疗（TAT），之后进行双联抗栓治疗（DAT，包括一种推荐剂量的NOAC和一种抗血小板药物）。

6.不稳定的ACS患者

建议心电图持续性ST段抬高（或等效状态）的心脏骤停后复苏患者进行PPCI策略，不建议无持续性ST段升高（或等效状态）的患者立即进行常规血管造影。

建议自发循环恢复后仍无反应的OHCA患者，进行体温管理。

建议心源性休克（CS）合并ACS的患者进行紧急冠状动脉造影，不建议无机械并发症的ACS患者常规使用IABP。

7.早期护理

进行再灌注治疗后，建议将高危ACS患者（包括所有STEMI患者）送入CCU/ICCU进行护理。

建议所有ACS高危患者，在症状出现后至少进行24h的心电图监测，以监测心律失常和ST段改变。

所有ACS患者在出院前均应检测LVEF。如果能进行充分随访并安排了早期康复治疗，则选定的高危ACS患者可考虑在48–72 h内出院。

8.多支血管病变（MVD）患者管理

对于MVD患者，建议根据心肌血运重建的管理原则、患者的临床状态、合并症及疾病复杂程度制定血运重建策略（IRA PCI、多血管PCI/CABG）。

对于以CS为表现的MVD患者，建议在首次PCI时仅处理IRA。

对于接受PPCI的STEMI患者，建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建。

对于合并MVD的NSTE-ACS患者，应考虑进行完全血运重建，优选在首次PCI期间进行。

对于STEMI患者，建议根据血管造影显示的严重程度来确定是否对非IRA进行PCI治疗；对于NSTE-ACS患者，可考虑在首次检查时对非IRA的严重程度进行功能性侵入性评估。

9.MINOCA

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有冠状动脉阻塞病变（狭窄＜50%）情况下发生的心肌梗死。建议所有MINOCA患者在明确诊断后确定潜在病因。目前，CMR成像被认为是诊断MINOCA的关键工具。

图4 MINOCA诊断算法

图5 MINOCA病因

10.特殊患者

（1）慢性肾病

＞30%的ACS患者合并中-重度CKD。与肾功能正常患者相比，此类患者接受的介入和药物治疗较少，预后较差。CKD患者可采用与肾功能正常患者相同的诊断和治疗策略（可校正剂量）。

（2）老年患者

老年患者可采用与年轻患者相同的诊断和治疗策略，包括侵入性血管造影术和血管重建治疗。

（3）癌症患者

癌症患者多存在衰弱、出血风险增加、血小板减少和血栓形成风险增加等情况，从而使ACS患者的管理更具挑战性。

对于预期寿命≥6个月的罹患癌症的高危ACS患者，进行侵入性治疗策略。对于预后较差的癌症（即预期寿命<6个月）和/或出血风险极高的ACS患者，应考虑采用保守的非侵入性治疗策略。

11.长期治疗

每位ACS后患者均应进行二级预防，并在首次事件发生后尽早起始治疗，包括心脏康复、生活方式管理和药物治疗，以提高生活质量，降低发病率和死亡率。

12.以患者为中心的护理

建议采取以患者为中心的护理模式，并考虑患者的身体、情感和心理需求。

建议尽可能让患者参与决策。在出院前对患者进行适当教育，告知患者护理途径。

信源：

[1] Robert A. Byrne, Xavier Rossello , J.J. Coughlan, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes-Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC).  European Heart Journal (2023) 00, 1–107. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

[2] ESC 官网