胸痛的病因有很多，在所有急诊室就诊的胸痛患者中，只有5%是急性冠状动脉综合征，超过一半可能是非心脏原因。因此，评估胸痛的严重程度和原因至关重要。此外，随着成像技术的发展，如何应用于胸痛患者的评估成为一个问题。

近日，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合颁布了首个针对胸痛评估和诊断的综合指南。指南聚焦胸痛的标准化风险评估、临床路径和诊断工具，提出了相应的推荐意见。

1.C（Chest pain）：胸痛，不仅仅是胸痛

胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫感、紧缩感或不适，以及气短和乏力，均应视为心绞痛的等同症状。

持续数秒的短暂胸痛不太可能与缺血性心脏病有关。吸气和仰卧时加重的剧烈胸痛不太可能与缺血性心脏病有关，这种情况可见于急性心包炎。突然出现撕裂性胸痛（向上背部或下背部放射）不太可能是心绞痛，怀疑是急性主动脉综合征，例如主动脉夹层，特别是患者有高血压、二叶主动脉瓣或者主动脉扩张是。

2.H（High sensitivity）：首选高敏肌钙蛋白

高敏心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是诊断急性心肌梗死的首选心肌损伤生物标志物，可更快、更准确地检测和排除心肌损伤。

有了cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白无助于诊断急性心肌损伤。

3.E（Early Care）：急性症状的早期救治

出现急性胸痛或类似症状的患者，应立即通过拨打急救电话寻求治疗。

虽然多数为非心脏原因，但进行评估时，应重点早期识别或排除危及生命的病因，并确定是否需要住院或检查。

除非明显的非心脏原因，对于胸痛稳定的患者，应进行心电图检查。对于所有急性胸痛患者，都应在入院10分钟以内进行心电图检查。

4.S（Share）：共同决策

病情稳定的胸痛患者，应参与治疗决策。临床医生应提供有关不良事件风险、辐射暴露、医疗费用和替代选择方案等信息，以便于讨论。

5.T（Testing）：低风险患者无需常规检查

对于急性胸痛和怀疑急性冠脉综合征的患者，应进行风险评估，区分低、中、高风险等级。

确定是低风险的急性或稳定性胸痛患者，不需要针对疑似冠状动脉疾病进行紧急诊断性检查。

6.P（Pathway）：临床决策路径

急诊和门诊应常规使用胸痛临床诊疗路径。

7.A（Accompanying）：伴随症状

胸痛是最终诊断为急性冠脉综合征男性的和女性患者的最常见症状，但女性患者可能更容易出现伴随症状，例如恶心、气短等。

对于75岁以上的胸痛患者，当出现气短、晕厥或急性谵妄等伴随症状，或出现不明原因的跌倒，应考虑急性冠脉综合征。

8.I（Identify）：确定最有可能从进一步检查中获益的患者

阻塞性冠状动脉疾病中等风险或中-高风险的急性或稳定性胸痛患者，从心脏影像学和实验室检查中获益最大。

9.N（Noncardiac）：使用“非心脏性（noncardiac）”，而非“非典型（atypical）”

如果不怀疑是心脏病，应使用“非心脏性”一词，而不是“非典型”来描述胸痛；“非典型”是对胸痛的误导性描述，不鼓励使用。

可使用“心脏性”、“可能心脏性”、“非心脏性”来描述胸痛，而不用“典型”和“非典型”，因为它们无助于确定病因，并且可能被误解为良性。

10.S（Structured）：应使用结构化风险评估方法

对于急性或稳定性胸痛患者，应采用循证诊断方案来估计冠心病和不良事件风险。

文献索引：Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA / ACC / ASE / CHEST / SAEM / SCCT / SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee of clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. Oct 28, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.07.052

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