在心衰患者中，每年有大约5%会进展为晚期状态。晚期心衰（或D期）的早期识别对于优化治疗很重要。对于晚期心衰患者，可能需要考虑高级疗法，例如左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植。近日，美国心脏协会（AHA）颁布《2021 AHA晚期心力衰竭患者及时适当转诊指南》，提出2步流程以指导晚期心衰的识别和转诊，重点是识别D期心衰相关的临床线索，并评估转诊到高级心衰中心的潜在益处。

何为晚期心衰？

晚期心衰定义为：轻微劳累或休息时出现心衰的严重体征或症状，患者对指南指导的药物治疗（GDMT）不耐受，或者尽管接受了最大程度的药物治疗，但仍出现难治性症状，伴或不伴复发性住院治疗。

心脏移植是晚期心衰的金标准治疗，其1年生存率约为90%，中位生存期约为13年。LVAD植入后1年生存率为82%，最新一代设备可能高达91.5%。总体而言，心脏移植或持久的LVAD可以改善晚期心衰患者的生活质量和生存率，尤其是那些依赖于正性肌力药物的患者。

如何识别晚期心衰患者？

以下三个方面，可以帮助我们发现已经发展为晚期心衰或者正在接近晚期心衰的患者。

1.晚期心衰的临床体征和症状特征

首先要确定患者是否具有晚期心衰的临床特征。每次随访时，都应评估心衰患者是否处在晚期状态。一些不依赖正性肌力药物的患者也可能为晚期心衰，临床线索见表1。反复住院、无法耐受GDMT、心律失常负担增加和肾功能恶化提示患者血流动力学处于晚期心衰边缘。

表1 帮助识别晚期心衰的临床线索

12个月内2次因心衰住院提示预后不良风险较高，1年死亡率超过40%。因低血压或肾脏不耐受出院时未使用ACEI类药物的心衰成人患者，1年预期死亡率超过50%。

2018 ESC晚期心衰立场声明和2021 ESC优化HFrEF治疗决策路径专家共识均指出，当心衰患者出现以下表现（I-NEED-HELP）时，可考虑将患者转诊至心衰专家处进行进一步评估与管理。

图1 I-NEED-HELP

2.晚期心衰的影像学特征的线索

多普勒二维超声心动图适用于心衰患者的初始评估，以及症状或临床状态发生变化时的评估。晚期心衰的线索包括：明显的左心室扩张（如> 8 cm），明显的继发性二尖瓣关闭不全，存在肺动脉高压，尽管努力减轻充血但仍为限制性二尖瓣血流。在左心室射血分数降低的患者中，超声心动图显示右心室功能障碍也是晚期心衰的关键指标。

3.血流动力学的侵入性评估

右心导管插入术通常用于评估心功能受损程度。如果根据临床表现和实验室检查结果怀疑心输出量低，并通过侵入性血流动力学评估进行证实，则可能需要开始持续静脉应用米力农或多巴酚丁胺等正性肌力药物以改善全身灌注。

低灌注伴低心脏指数，右心房或肺毛细血管楔压升高或严重充血，尽管积极使用静脉利尿剂或GDMT仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。

文献索引：Alanna A. Morris, Prateeti Khazanie, Mark H. Drazner, et al. Guidance for Timely and Appropriate Referral of Patients With Advanced Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 10 Sep 2021.

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