急性房颤（发作）是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期，以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重的时期。急性房颤发作严重影响着患者健康与生存质量，还会引起症状加重、心室率加快以及多种并发症，需紧急处理。在第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）上，首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授以“急性房颤的处理策略”为题作了详细的介绍。

划重点：

• 节律控制是一种选择性措施；

• 药物的选择基于个体化基础，根据基础疾病、心功能状态；

• 心室率控制是房颤患者管理不可或缺的部分；

• 多数患者可采用＜110次/分的宽松起始目标心率；

• 症状明显的患者，需要达到严格的心室率控制；

• 围复律期及心室率控制均需及时和合适的抗凝治疗；

• 急性期选择静脉制剂，长期窦律维持药物选择更加关注安全性。

房颤的急诊处理策略

房颤的急诊处理是相对复杂的：需要依据房颤时伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。

紧急电复律是血流动力学不稳定房颤的首选。心室率控制可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗，对有明显症状的房颤，可以考虑先控制心室率以缓解症状。

图1 房颤的急诊处理

紧急电复律的指征为：

• 血流动力学不稳定的房颤首选电复律；

• 严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应即刻同步直流电复律；

• 房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm）；

• 心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。

对于血流动力学稳定的房颤，治疗包括节律控制、控制心室率以及抗凝。

节律控制

什么样的房颤应该转复？什么时间转复？转复时的抗凝问题？怎样转复？

1.什么样的患者选择节律控制？

节律控制在下列患者可作为首选：

（1）血流动力学不稳定患者；

（2）房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm）；

（3）房颤相关症状明显是节律控制最强指征；

（4）伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病；

（5）首次发作的房颤；

（6）年轻患者；

（7）患者意愿；

（8）继发于其他可纠正/治疗的因素。

2.什么时间转复？

基于心房重构的发生机制，房颤转复存在“时间窗”。房颤发作，即开始电重构，电重构是可逆的。几月后的结构重构不完全可逆，所以应尽量在心房发生使房颤易于维持的结构重构之前转复窦律。房颤持续时间大于48h，心房内有可能有血栓形成。早转复，更易成功，更易维持窦性心律。

转复窦律是否越早越好呢？研究显示，转复窦律过早（极早期复律）可能效果不佳。极早期转复房颤，复发率较高可能与自主神经有关。自主神经状态改变是房颤的触发因素，这种改变在房颤开始发作的前几个小时内持续存在，若在此时段进行转复，可能导致房颤容易复发。

转复的最佳时间点目前尚无定论，似乎应在房颤发作后的数个小时（12h）或数天后（48h）进行转复。阵发性房颤或首次发作的房颤，24h内自行复律较多。房颤发作持续48h以上，需要抗凝3周后才能转复。不推荐发作即刻进行复律，可以采取“等等看”策略，在抗凝治疗前提下，房颤发作24h-48h可以进行复律。

3.转复前后怎样抗凝？

电复律前即刻先给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝，然后再电复律；紧急情况下先电复律，后立即抗凝。

药物复律患者，房颤持续≥24h，应开始抗凝（低分子肝素、NOAC），为复律选择留下更大空间；同时，24h后房颤自行复律的几率明显下降。

房颤持续时间≥48小时，不能立即复律，需要有效抗凝3周后，或行食道超声排除心房血栓后，可复律治疗。

4.怎样转复？

药物复律是血流动力学稳定患者首选，转复率达到30%-83%；电复律是血流动力学不稳定患者首选，转复率达到90%。药物复律与电复律的区别详见表1。

表1 药物复律与电复律

电复律的注意事项包括：

•电复律相关的心律失常：在同步电复律时，室速或室颤较少见，但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒、或非同步电复律时，发生风险增加。

•电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率，例如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔等。

•电转复禁忌证包括洋地黄中毒和严重的低钾血症。

表2 转复房颤药物选择

不同药物的转复率存在差异。

表3 药物转复率

图2 近期发生房颤的转律

药物转复窦律需要一定时间：

•多项研究显示：静脉应用胺碘酮8h以上才表现出优于安慰剂的效果，有的研究显示甚至需要24h以上才能转复。

•普罗帕酮适用于非器质性心脏病患者（包括预激合并房颤者），口服2-6h起效，静脉注射后0.5-2h起效；禁用于心脏病和心功能不全者。

•伊布利特平均转复时间＜30min；有发生TdP风险，需要心电监护。

•维纳卡兰转复时间30-60min，有明显心功能不全者不能用。

•由于转复房颤需要一定的时间，考虑转复时间为房颤发作24h和48h。

图3 房颤急诊处理的两个时间点

心室率控制

心室率控制是房颤患者管理不可或缺的部分。心室率控制可改善症状，使部分患者心功能明显改善。药物控制心室率的成功率在80%左右。

心室率控制可作为急性发作房颤的初始治疗策略：

•新发房颤、持续时间＞48h或不明；

•永久性房颤；

•合并冠心病；

•抗心律失常药物禁忌；

•老年患者（年龄＞65岁）；

•不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律，既往复律失败等情况。

房颤控制室率的药物选择：

•β受体阻滞剂：例如比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔，适用于交感兴奋、围手术期、感染及发热等情况；

•非二氢吡啶类钙拮抗剂：例如地尔硫䓬、维拉帕米，适用于交感神经占优势、肺心病、哮喘、围手术危重急症、无心功能不全等情况；

•洋地黄类：例如西地兰、地高辛，适用于心功能不全、控制静息和睡眠时房颤心室率；

•胺碘酮：适用于存在明显的心功能不全，其他药物效果不佳时。

图4 急性心室率控制流程