室性
在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，中国医学科学院阜外医院、博鳌超级医院的方丕华教授介绍了室性
V2导联QRS波初始40ms振幅(V2QRSi40)鉴别左、右室流出道室性心律失常的
室性心律失常（VA）时，前40ms内的心室激动传导速度较慢。因而，起源于左室流出道（LVOT）和右室流出道（RVOT）的VA在前40ms内所产生的除极向量存在一定的差异。
相比既往考虑整体QRS波振幅的标准，QRS波的前40ms振幅在鉴别左、右室性心律失常（OT-VA）方面具有更好的预测效能。
研究方法
首先，在训练集中，找到鉴别LVOT和RVOT起源的最佳指标（即本研究中的V2QRSi40），并得到诊断LVOT起源的最佳指标的Cut-off值。
然后，在验证集中，验证和比较V2QRSi40标准与既往标准(V2S/V3R index、V2 transition ratio和TZ index)诊断LVOT起源的效能。
进一步在TZ index-0和V3移行的OT-VAs患者中，验证和比较V2QRSi40标准与既往标准诊断LVOT起源的效能。（既往研究和我们的经验，在 TZindex-0和V3移行的OT-VAs患者中，较难正确诊断其起源）
研究对象：训练集包括275名于阜外医院成功行OT-VA消融的患者；验证集包括107名国内其他3家医院成功行OT-VA消融的患者。
QRSi40测量方法：
•选择OT-VA时最大的QRS波进行测量；
• QRSi40为从等电线的最早偏转开始的最初40 ms处测量的QRS波振幅的绝对值（图1A中的a）；
•若QRS波的初始40 ms振幅跨越等电线（图1B）；
• QRSi40为等电线上振幅（图1B中的a1）和等电线下方振幅（图1B中的a2）绝对值的总和。
图1
探寻鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标，提出新标准：
•对训练集中275患者的胸前导联的QRSi40进行ROC分析；
•发现V2QRSi40是鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标（其AUC最大，为0.950）；
•以0.52mv为最佳Cut-off值，预测LVOT起源的敏感性和特异性分别为88.2%和94.2%（如图2）；
•本研究提出：V2QRSi40≥0.52mv作为鉴别左、右室0T- VA的新标准。
图2
验证新标准（V2QRSi40≥0.52mv）的预测效能
表1
•在验证集中，V2QRSi40≥0.52mv预测LVOT起源的室性心律失常的准确性、特异性、阳性预测值均高于既往常用标准；
•在结合集中进一步验证，除敏感性稍低于V2移行比外，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于既往常用标准；
•在结合集中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性可达92.4%、86.0%和94.7%。
图3
以0.52mV作为V2QRSi40的Cut-off值，在训练集(图3 A)和结合集(图3 B)中LVOT、RVOT患者的重叠数极少。
在TZ指数=0和V3移行的OT-VA人群中的进一步验证
•在TZ=0和V3移行的OT-VA患者中，V2QRSi40≥0.52mv鉴别LVOT和RVOT起源的室性心律失常的性能均优于既往标准；
•在TZ=0的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性高达93.6%、90.9%和94.3%；
•在V3移行的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性可达90.7%、75.0%和93.1%。
图4 示例
机制
1.起源于LVOT的OT-VA较RVOT可能激动更多心肌，产生更大的除极向量和QRS波振幅。
（1）LVOT与RVOT并非真正“左”右”关系，更多的是前后关系；
（2）LVOT位于心脏中央，邻近左室口部的前部，LVOT较ROVT邻近更多心室肌；
（3）最初的40ms内，由于心室肌的激动传导缓慢，不同来源的OT-VA仅激动邻近心肌。
2.与整个心室相比，流出道区域较小，并且形态、位置变化也不明显。
（1）既往标准多采用整体QRS波振幅作为鉴别标准，而整体QRS波振幅易受心室形态、转位变化的影响；
（2）流出道区域较小，流出道及邻近心肌受整个心脏变化影响小。
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