近年来，心衰治疗药物不断涌现。近日，英国格拉斯哥大学心血管与医学科学研究中心的John J.V. McMurray教授和美国著名的心衰专家、贝勒大学的Milton Packer教授在Circulation撰文提出，应根据循证医学证据，重新对心衰药物治疗顺序进行修订，并提出了新的治疗流程。

长江后浪推前浪，治疗流程为什么要修改？

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为缓解射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的基础治疗已经得到大规模临床试验的证实。2020年，Lancet发表一项随机对照研究数据的交叉分析结果，支持将上述四类药物联合使用作为新的治疗标准。

这四类药物应该按照什么样的顺序用于HFrEF患者呢？传统的方法是按照过去40年中各类药物临床试验的时间依次用药，从ACEI或ARB开始，然后是β受体阻滞剂，再往后是MRA、ARNI，最后是SGLT2i，在开始下一类药物治疗之前，先把每种药物滴定至大规模试验中的目标剂量。

近日，Circulation发表的一篇文章指出，按照这种顺序处方用药存在很多局限性。洋地黄已经使用了200多年，但已经不再是治疗的基石。正所谓“长江后浪推前浪”，用于临床诊疗也是如此。如果按照上述排序方法，在开始下一个治疗之前优先考虑滴定每种药物至目标剂量，那么可能需要6个月或以上才能用上所有推荐的治疗方法。这显然是难以令人接受的，因为已经证实每种基础药物均能在开始治疗后30天内降低死亡率和并发症发生率。延迟治疗将导致不必要的住院和死亡。

修订治疗流程，应考虑的五项原则

作者认为，对基础治疗流程进行排序应基于以下几个原则：

首先，每种药物类别的治疗获益大小与其他药物产生的获益无关。具体而言，MRA的使用不会改变ARNI的疗效，而沙库巴曲缬沙坦的使用也不会影响SGLT2i的疗效。

第二，基础药物以小剂量起始可有效降低死亡率和住院率。大规模研究显示，低剂量的依那普利、卡维地洛和依普利酮均能够对心衰患者的死亡和住院风险产生有意义的影响。而对于SGLT2i，起始剂量与目标剂量相同。

第三，增加新的药物产生的获益，其幅度要大于现有药物滴定剂量。

第四，正确的排序可以提高安全性和耐受性。ARNI可以降低RAS抑制剂的肾功能不全风险，而SGLT2i和ARNI均可以降低MRA的高钾血症风险。

第五，在开始治疗后的30天内就可以看到上述基础治疗的获益，因此应在4周内逐步完成四类药物的添加。

三步走：一种新的基础治疗流程

John J.V. McMurray等提出了新的流程，共包括三步，患者经利尿剂治疗达到临床等量体液后可以启动这一治疗流程。 

Step 1：同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2i

β受体阻滞剂是最有效的HFrEF治疗药物之一，尤其是在减少猝死方面。SGLT2i可以降低心衰住院风险，并且可以降低β受体阻滞剂启动后心衰恶化的短期风险。

Step 2：1-2周内，加用沙库巴曲缬沙坦

如果患者收缩压<100 mmHg，需先评估患者对低血压的耐受性，在给予ARNI类药物之前，先使用ARB类药物治疗。ARNI对血压的影响可以通过重复给药或者调整利尿剂剂量来解决。

Step 3：1-2周内，若患者血钾正常且肾功能未严重受损，加用MRA

ARNI和SGLT2i改善肾功能和钾稳态的有利作用可能会增加患者对MRA的耐受性。对于棘手的低血压患者，MRA可在第二步使用。

在4周内完成上述步骤后，应将药物滴定至目标剂量。

除了ARNI和SGLT2i，新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱（vericiguat）2021年1月已在美国获批上市，新型心肌肌球蛋白激活剂Omecamtiv Mecarbil于2020年5月被FDA授予快速通道资格。近年来，心衰药物治疗进展层出不穷，未来药物治疗流程又会如何调整呢？

文献索引：John J.V. McMurray, Milton Packer. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021; 143: 875–877.

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