8月29日，《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》（以下简称“新版指南”）正式颁布。新版指南中强调了0h/1h快速诊断方案，这让首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授印象深刻。在之前的诊断流程中，患者入急诊室抽完血后8h（3h）才可再次抽血化验，若患者有特征性的升高，则考虑急性冠脉综合征（ACS）或NSTE-ACS的诊断。根据新版指南，高敏肌钙蛋白检查可在1h回报结果，有助于早期明确患者状况（除外心梗、留院观察、疑似心梗）。

                        

图1 疑似NSTE-ACS患者高敏肌钙蛋白的0h/1h诊断方案

 

在新版指南中，给予了高敏肌钙蛋白0h/1h和0h/2h诊断方案Ⅰ类推荐，0h/3h诊断则为Ⅱa类推荐。针对新版指南中关于高敏肌钙蛋白推荐的一些变化，医脉通特邀首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘巍教授、检验科主任袁慧教授和急诊危重症中心贺晓楠教授我们答疑解惑。

图2 新版指南高敏肌钙蛋白相关推荐

访谈要点

 

刘巍教授：高敏肌钙蛋白是一种怎样的肌钙蛋白？目前，咱们安贞医院有没有这种肌钙蛋白？在咱们医院进行高敏肌钙蛋白检测多长时间可以得到结果？

袁慧教授：高敏肌钙蛋白与之前的肌钙蛋白是同一种指标，只是实验室的检测性能更好。例如：①最新的肌钙蛋白使用最新的微球，更均一的表面，可以减少非特异性结合的可能性；②使用新的抗体对，减少了已知嗜异性抗体的干扰；③携带污染率较前几代平均减少70%；④可以使用血浆样本、肝素抗凝的样本等；⑤在心梗后15min便可在外周血中检测到高敏肌钙蛋白。

 

与最早的高敏肌钙蛋白相比（包括第一代），第二代和第三代（最新）高敏肌钙蛋白的检测性能不断升高。目前，我们实验室可进行第三代高敏肌钙蛋白的检测。肝素抗凝样本可在1h给出临床回报。

 

对于高敏肌钙蛋白的应用，我认为还需要一个过程，需要实验室技能的提高以及临床医生对这一指标认识的提高。

  

刘巍教授：根据袁教授的介绍，包括安贞医院在内的一些医疗机构可能已经具备了高敏肌钙蛋白检测的能力。高敏肌钙蛋白检测并非一种新的检测手段，而是在原有检测手段基础上方法地进步，敏感性地提高。据我所知，高敏肌钙蛋白的阴性预测值可以达到90%，阳性预测值可以达到70%。

 

贺晓楠教授在安贞医院胸痛中心工作。下面请贺教授介绍一下，目前安贞医院诊断NSTE-ACS的流程？诊断或排除急性心肌梗死（AMI）通常需要多长时间？

贺晓楠教授：自胸痛中心成立以来，我们接诊了大量的胸痛患者。安贞医院是以心血管专科为主的全科医院，来急诊的急性胸痛患者约50%左右为ACS患者。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断较为简单，NSTE-ACS的诊断，尤其是早期诊断则具有一定的挑战性。

 

在诊断过程时，首先要进行心电图检查，之后进行心肌酶检查（重点是肌钙蛋白和高敏肌钙蛋白检测），而且要重复进行心电图和心肌酶检查。

 

目前，我们也在使用0h/1h快速诊断方案，其重点是早期排除阴性患者。对于阳性患者（包括心肌酶升高的患者），要不断进行评估。在诊断NSTE-ACS时，还要评估心肌酶升高的幅度。如果心肌酶升高＞20%，则可诊断为心肌损伤。之后再结合患者的症状及心电图变化来诊断患者是否为心肌梗死（MI）。

 

既往发表的一项研究曾评估过心肌损伤后高敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌酸激酶（CK）的升高幅度及时间。该研究在肥厚型心肌病患者中进行，每隔15min对患者进行心肌酶检测，研究发现高敏肌钙蛋白在心肌损伤后15min时便已升高。随着研究的深入，目前对高敏肌钙蛋白的重视程度越来越高，指南对其的推荐级别也逐渐升高。

 

除此之外，高敏肌钙蛋白有助于更早的除外阴性患者，即让非心梗患者在胸痛或急诊的留观时间缩短，避免患者做一些不必要的检查，减少医疗资源的浪费。因此，NSTE-ACS患者进行高敏肌钙蛋白检测更有价值，更有意义。

 

高敏肌钙蛋白不但对诊断有意义，对患者预后同样有意义。如果患者的高敏肌钙蛋白大幅度升高，则患者预后不好。因此，关于新版指南对高敏肌钙蛋白的推荐，临床医生尤其是急诊医生应更为重视。

  

刘巍教授：高敏肌钙蛋白在急诊分诊中具有重要的价值。正如两位教授所讲，通过高敏肌钙蛋白检测并不能诊断MI，但可除外MI。

 

对我们而言，0h/1h快速检测方案即是机遇又是挑战。机遇是提供了快速识别、诊断和除外MI的可能性，挑战则是尚未明确可行性如何？那么，两位教授如何看待0h/1h快速检测方案在基层医院实施的可行性？又有哪些关键点和困难之处呢？

袁慧教授：高敏肌钙蛋白敏感性的提高，可实现急性心梗更早的预测、更安全的排除。同时也使得急性心梗的假阳性率增加，导致临床医生有很多抱怨。因此，我们在使用第三代高敏肌钙蛋白时，要进行广泛的宣传教育，包括临床医生和检验科医生，使他们正确认识肌钙蛋白的临床意义。

 

在高敏时代，肌钙蛋白不再是心梗标志物，而是心肌损伤标志物。许多原因可以导致心肌损伤，所以我们要正确认识“假阳性”的概念。高敏肌钙蛋白并非增加了“假阳性率”，而是发现了更多微小的心肌损伤。此外，健康人群有时也会出现肌钙蛋白阳性的结果，因此临床医生需要明确如何鉴别心肌损伤和心梗。

  

贺晓楠教授：0h/1h快速诊断方案确实很有意义，但我们只能认为肌钙蛋白升高的患者存在心肌损伤，并且要求心内科或急诊科医生对肌钙蛋白升高的原因进行有效识别。

性别、年龄、肾功能不全、脑血管疾病（急性脑出血、急性脑卒中）等多种疾病均会导致患者的肌钙蛋白升高，因此在排除阴性患者后，需要结合患者的病史、辅助检查等来鉴别患者是否为真正的心肌损伤或心梗。

因此，在诊断过程中，我们要增加鉴别能力，明确高敏肌钙蛋白及其升高的鉴别诊断，这更有意义。

 

刘巍教授：今天我们针对ESC2020推荐的高敏肌钙蛋白应用的部分问题进行答疑解惑。可以明确的是，0h/1h快速诊断方案对急诊除外AMI至关重要，且有待于进一步推广。然而，在诊断过程中，许多高敏肌钙蛋白升高可能是心梗以外的其他原因所致，这就需要临床医生进行鉴别。因此，在提供更便捷的诊断手段的同时，新版指南也带来了更多挑战。

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