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美国当地时间2020年3月29日，在ACC.20/WCC Virtual上公布了ISCHEMIA试验中缺血和冠脉病变范围与临床预后，以及肾功能对稳定性冠心病患者行介入或保守治疗疗效影响的研究结果。一起来看看吧！
1. ISCHEMIA试验：缺血及冠脉病变程度与临床预后的关系
在ISCHEMIA试验中，5179例中、重度缺血患者被随机分为介入治疗组和保守治疗组。
在试验中，患者根据负荷试验发现的局部中、重度缺血进行分组。研究者根据患者的缺血及CAD程度（例如，狭窄程度≥50%和≥70%的血管数目）比较已知CCTA解剖状况患者的预后状况，并评估随机治疗策略的相互作用。
图1 研究设计
研究显示，主要复合终点事件（心血管死亡率、心梗、因不稳定心绞痛住院、因心衰住院或复苏后
图2 两组患者的主要终点对比
CON：保守治疗；INV：介入治疗
研究进一步根据缺血和冠心病严重程度，对治疗组患者的主要复合终点、心血管死亡/心梗、心梗总体发生率、类型及全因死亡的发生率进行了评估。比较了缺血和冠脉病变严重程度对患者结局的影响，并评估得了治疗的异质性。
图3 缺血、解剖和全因死亡率的关系
图4 缺血、解剖与心梗的关系
图5 治疗组缺血严重程度和主要结局之间的关系
4年事件发生率在任何缺血亚组均无统计学差异。
图6 治疗组缺血严重程度和心梗风险之间的关系
4年事件发生率在任何缺血亚组均无统计学差异。
图7 治疗组缺血程度与全因死亡率之间的关系
4年事件发生率在任何缺血亚组均无统计学差异。
图8 治疗组CCTA解剖严重程度与主要结局之间的关系
4年事件发生率在任何解剖亚组均无统计学差异。
图9 治疗组CCTA解剖严重程度与心梗之间的关系
4年事件发生率在任何解剖亚组均无统计学差异。
图10 治疗组的CCTA解剖严重程度与全因死亡之间的关系
4年事件发生率在任何解剖亚组均无统计学差异。
研究表明，严重缺血患者的主要复合终点事件风险并不高，但冠脉病变广泛患者的主要复合终点事件风险较高。
ISCHEMIA-CKD和ISCHEMIA试验：无论患者肾功能如何，稳定性冠心病患者进行介入或保守治疗的疗效相当
既往在缺血性心脏病患者中进行的对比介入治疗或保守治疗的试验较少纳入所有分型的肾病患者（1-5期），ISCHEMIA研究是唯一一项纳入所有分型肾病患者的试验。
试验中的数据来自ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD研究。ISCHEMIA研究随机纳入5179例eGFR≥30 ml/min/1.73m²或接受透析治疗的受试者，ISCHEMIA-CKD试验随机纳入777例eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者。
在试验中，随机将患者分为以下几组：1期慢性肾病（CKD）或肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m²）；2期轻度CKD（eGFR=60-89ml/min/1.73m²）；3期中度CKD（GFR=45-59ml/min/1.73m²）；3b期中度CKD（eGFR=30-44ml/min/1.73m²）；4期：重度CKD（eGFR=15-29ml/min/1.73m²）；5期：终末期CKD（eGFR<15ml/min/1.73m²或透析）。
图11 研究设计
图12 患者分组
患者随机接受介入治疗或保守治疗，并根据eGFR水平进行分析。研究的主要临床终点为死亡或心梗；净获益终点为死亡、心梗或卒中；主要安全性终点为介入并发症、死亡或起始透析治疗的复合事件；主要生活质量（QoL）结局为SAQ总分和无心绞痛频率。
研究显示，随着肾功能的降低（1→5期），患者的心血管事件呈指数形式增加。
图13 患者的主要终点事件和次要终点事件
图14 肾功能与全因死亡、心梗之间的关系
患者的介入并发症和出血风险亦随肾功能降低而增加。
图15 患者肾功能与介入并发症和出血风险
在主要终点和主要二级终点方面，不同肾功能患者在接受介入或保守治疗时的临床结局无显著差异。但介入治疗组患者介入相关的心梗发生率显著升高，非介入相关的心梗风险显著降低。此外，在疗效方面，介入治疗或保守存在异质性。例如，在4期肾病患者中，介入治疗组患者的死亡风险升高；在4或5期患者中，介入治疗组患者的卒中风险升高。
图16 介入治疗或药物治疗的异质性
在改善心绞痛相关的生活质量方面，介入治疗具有显著而持久的获益，但在症状较轻或eGFR较低（30-45 ml/min/1.73m²）的患者中此种获益减弱。
图17 SAQ-7心绞痛评分
该试验在整个肾功能范围的稳定性冠心病患者中评估了介入治疗和药物保守治疗的疗效。研究表明，肾功能水平并不影响介入治疗或保守治疗的疗效。
参考来源：
1. Harmony R. Reynolds, Leslee Shaw, James Min, et al. Relationships Of Ischemia Severity And Coronary Artery Disease Extent With Clinical Outcomes In The Ischemia Trial. ACC Abstract. 20-LB-19454-ACC.
2. David Maron. Relationships of Ischemia Severity and Coronary Artery Disease Extent with Clinical Outcomes in the ISCHEMIA Trial. ACC.20/WCC media center. March 29, 2020.
3. Sripal Bangalore, Judith Hochman, Sean O'Brien, et al. Clinical And Quality Of Life Outcomes With Invasive Versus Conservative Strategy-In Patients With Stable Ischemic Heart Disease Across The Spectrum Of Baseline Kidney Function: Insights From The ISCHEMIA And ISCHEMIA-CKD Trials. ACC Abstract. 20-LB-20199-ACC.
4. Sripal Bangalore. Clinical and Quality of Life Outcomes Across the Spectrum of Baseline Kidney Function Insights from the ISCHEMIA and ISCHEMIA-CKD Trials. ACC.20/WCC media center. March 29, 2020.
会议专题链接：第69届美国心脏病学会科学年会（ACC 2020）
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