1958年，瑞典心脏外科医师Ake Senning完成了人类历史上第一例心脏起搏器植入术，开创了心内植入器械治疗的新时代。随着技术和器械的不断发展，心脏起搏器在临床治疗中的应用日趋广泛，越来越多的患者从中受益。近年来，心脏起搏相关的最新临床研究也成为各大心血管盛会聚焦的热点。
在第三十届长城心脏病学会议期间，温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授、首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授和北京大学人民医院李学斌教授共同做客第一直播间，和大家分享了心脏起搏技术方面的进展。
李学斌教授：今天我们将共同讨论起搏领域的相关问题。从起搏技术发展到现在已经走过了几十年的历程，从外膜到内膜，其治疗领域也越来越广泛。这两天的起搏会场异常火爆，大家讨论了非常多的问题，包括“希浦系统起搏”的会场，讨论也非常热烈。我们知道黄教授在这方面做了很多工作，得到了国际的高度认可，因此首先请黄教授介绍一下希浦系统起搏。
黄伟剑教授：与往年不同，现在起搏相关话题已经成为大会的一个热点，无论是参与人数、关注度，还是会场的氛围，都与以往完全不同。在今年的HRS大会上，希浦会场的人数也是最多的。希浦系统起搏为什么会受到这么多人的关注？
首先，是它的临床应用价值及可复制性。如果没有应用价值，希浦系统起搏是很难开展的；如果这项技术得不到医生的认可，可复制性低，只有少数人能做，不管是由于经济原因、技术原因，还是器械方面的原因，都是推广不起来的。其次，还在于它的生理性。我们经过三年的努力，比较好地解决了一些关键的技术难点，包括成功率、阈值和感知等，这是非常令人欢欣鼓舞的。
李学斌教授：我曾身临其境观看过黄伟剑教授做手术，其中的每个操作细节，包括每个电位的记录对黄教授来讲都比较容易，而且很到位。但实际上，有很多医生在操作器械时常常会遇到一些问题。所以我认为如果能够进一步改进器械使植入变得更容易，从而得到更好的生理性起搏，这也是我们所追求的。目前，在器械方面还有哪些需要进行改进的地方，可以让医生更熟练地操作呢？
刘兴鹏教授：就希浦系统起搏技术来讲，我个人认为如果医生有一定的起搏器植入基础应该不会很难，现在我们中心的年轻医生都在做。最初我在315鞘和304鞘这两种鞘管的选择方面遇到过问题。由于我是电生理出身，所以更倾向于使用比较可控的鞘，但后来发现并没有315鞘好用。另外，在旋转鞘管时需要轻柔一些。
希浦系统起搏技术非常重要，而且学习曲线也不是特别复杂，比起房颤导管消融等可能还要短一些。所以我认为只要对心脏解剖结构掌握得比较清楚，再加上一定的起搏基础，学习起来不会很困难。
而且据我所知，目前有一些厂家也在研发起搏器械，包括不同的输送系统、电极等。我相信这种技术就像前两年在JACC发表的一篇述评中所讲的，是一个生理性起搏的“圣杯”，是一种未来非常有前景的技术。相信随着更多器械的问世，这种技术的操作会变得更容易。
黄伟剑教授：我们要明确几个方面：首先，传统起搏也是能做的，但其成功率低，阈值也高，我们一般不主张。第二，导入时所使用的鞘一定要有通过间隔的弯度，可以使用再成型技术为鞘塑形，以适应不同的解剖结构，提高手术的成功率。第三，技术发展需要厂家的参与，比如一些厂家研发的鞘，在国外已经用于患者。
李学斌教授：对于操作不熟练的术者，有时会出现导管折断的情况，增加了手术的难度。对此，黄教授有什么经验可以分享吗？
黄伟剑教授：影响导管插入的因素有很多，但有两点我们必须清楚：一是导管与鞘之间应该非常平顺，不应该存在变形。因为鞘的内径很小，一旦发生变形，就会产生摩擦力。穿刺心内膜时，需要导管电极的快速旋转，然后进行微调。当体外电极不能快速旋转，或是推拉电极比较困难时，说明摩擦力很大，这时需要调整电极以减小摩擦力。二是垂直和支撑力。三是当存在疤痕或纤维组织很多，或者插入到瓣膜上时，也容易造成导管插入困难。此时，我们应旋转电极，观察是否会出现反弹。以上是我认为比较关键的三个方面，需要引起大家的注意。
刘兴鹏教授：首先，在传送电极时要快，而且要有向内推进的力量，像钻头一样往里面“拧“。第二，在“拧”的过程中要有耐心，在不容易通过的地方，比如在间隔的血管中，可能“拧”起来有些吃力，可能慢慢转一下就过去了。此外，在传送过程中，还要通过造影监测导管进入的深度。
李学斌教授：此外，还有一个非常重要的方面，那就是解剖学和影像的熟悉程度。如果不清楚解剖，很容易引起并发症，例如穿孔等。因此，起搏器植入术的并发症也是一个需要大家关注的问题。那么，请刘教授谈谈，如何减少并发症？
刘兴鹏教授：并发症问题我觉得非常重要。以我们中心的经验来讲，我们现在做的左束支区域起搏越来越多，但我认为在进行操作前，一定要充分了解His系统，而不是直接根据推测的部位去操作。我们会严格按照黄主任介绍的技术，把心脏束支系统和心尖的位置确定好，沿着锁骨和第一肋骨间的空隙穿刺，以保证位置大致不会出错。此外，在术中还要特别注意穿孔的问题。这就要求我们在术中，关注电极远端是否记录到束支电位，以及造影所显示的深度等，越到临近值时就应越小心，应当尽量避免这一并发症的发生。一旦发生穿孔，很容易引发血栓等问题。
李学斌教授：其实并不是所有患者都需要进行希浦系起搏。比如在我们中心，有些病态窦房结综合征的患者，我就会选择为他进行间隔起搏。所以想问下两位专家，对于起搏方式的选择，你们是怎么考虑的？
黄伟剑教授：起搏方式的选择是由很多因素决定的，包括循证医学的安全性、有效性，起搏器的经济效益比，还包括术者的个人技术、以及操作的复杂性等。那么，到底应该选用哪种起搏方式呢？首先，并非每例患者都会发生PMS，在发生率很低的患者中进行传统的间隔起搏或心尖部起搏，可能也不会有问题。但我认为，如果技术掌握了，手术的安全性和成功率能够保障，只要患者有适应证，还是建议选择希浦系起搏。毕竟希浦系起搏与间隔起搏、心尖起搏等相比，其安全性、稳定性及ICD的感知性等都相对较好。目前在我们中心，除了ICD不同外，只要患者没有特殊情况，我们都会选择希浦系起搏。相关数据显示这种起搏方式的感知及起搏阈值相对都更稳定、更安全。
李学斌教授：起搏方式的选择还是与术者的经验及手术的安全性有关，这种平衡是非常重要的，但心脏起搏手术的开展依然不可避免并发症的发生。随着医疗技术的发展，无导线起搏器和皮下ICD应运而生，也成为近几年心脏起搏领域的热点话题，在这里也想请两位教授聊一聊。有请刘教授。
刘兴鹏教授：经静脉ICD置入长时间后在更换导线时，所带来的并发症发生率确实是非常高的。刚刚提到的无导线起搏器和皮下ICD这两项减少导线进入血管的技术，确实是未来发展的重要方向。但我个人感觉目前无导线起搏器的体积还是偏大，希望未来能够再缩小一点；也希望皮下ICD未来能够开发出起搏支持的功能。
黄伟剑教授：这两项技术肯定有它们的优势和应用价值，但目前还处于发展初期，还有待后续的尝试和发展。毕竟希浦系起搏从提出到现在广泛应用也是经历了十多年的时间。所以，我建议对于这两项技术，还是应根据患者的情况进行权衡选择，要有自己的把握。
李学斌教授：无导线起搏器在国外开始使用的时候，都放在心尖。目前也有很多欧洲的医生在尝试把无导线起搏放在间隔部位进行。无导线起搏的技术现在还处于初期阶段，新英格兰也发表过文章，称它代表着一个新生事物的诞生。在未来，无导线起搏器需要把体积做得更小，能够实现希浦系统的起搏，这也是有些医生追求的方向。但穿孔率降低，并发症降低，还是非常重要的。
另外，皮下ICD也是一个非常重要的发展方向。经静脉ICD很容易出现感染问题，拔除电极也是件很复杂的事情，所以近些年来我一直呼吁使用单线圈电极。皮下ICD主要适用于长QT患者及CPVT患者，这些患者都不需要起搏，其发生感染等并发症的概率也大大减小。此外，包括心脏再同步治疗（CRT），4G导线的应用，在近年来都有所进展。尤其是刚刚谈论的希浦系起搏，已经开始在指南中有所体现。这意味着就目前来讲，两套系统我们都是不能放弃的，还是要按照指南去做。希望未来心脏起搏手术能够更简单，也更符合患者的生理功能，这也是我们所要追求的目标。
我们今天谈论的都是起搏面临的问题，比如降低并发症等。接下来，还请两位教授用一分钟的时间就医生培训提出一些自己的建议。
黄伟剑教授：标准化的培训很重要，希望以后在对医生的心脏起搏培训中，能够关注到囊袋、静脉穿刺及导管等各种起搏装置，甚至包括随访等内容，这样才能做的更好。
刘兴鹏教授：我刚从一个关于电生理的会场过来，在那里有很多美国医生，他们非常想知道中国医生是怎么进行培训的。我认为中国医生的培训有个特殊的渠道，就是我们的互联网系统，现在网络以及APP上有很多比较系统的培训课程。但还有很多理念需要我们进行更新，把基础的内容做成标准化的流程（SOP）。比如现在有观点认为患者术前洗澡比局部备皮要更卫生，而这些在所有医院都可以实现。所以，我认为我们应该把这些基本的SOP做好，通过互联网的方式让更多基层医生知道。
李学斌教授：是的。英国2014年指南中强调了医生洗手、指甲长短等细节问题。其实术前医生备皮的好坏，及
今天我们用半个小时的时间讨论了心脏起搏技术的进展，起搏技术现在面临的挑战以及未来发展的方向。新事物的诞生需要不断的探索，起搏器的工具需要改进，起搏器技术也需要提升，这是需要医生和科研工作者等来共同突破的问题。最后，非常感谢黄伟剑教授和刘兴鹏教授共同做客直播间与大家分享，谢谢各位。
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