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心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常之一，在人群中患病率高，且近年来呈现上升趋势。房颤的发生不但会引起心衰，导致栓塞和中风，而且明显增加致残率和致死率，严重危害人们的健康。因此房颤的预防和治疗一直备受关注。在2019 AHA年会上，医脉通特邀首都医科大学教授附属北京安贞医院马长生教授就房颤的防治问题进行了分享。

 

医脉通：随着生活水平的提高及人口老龄化的增加，近年来房颤等心血管疾病的发病率呈上升趋势。可否请您简单介绍一下中国心血管病临床研究现状，以及如何应对？

 

马长生教授：最新的流行病学报告显示，目前我国的房颤患者已经超过一千万。随着人口老龄化，将来房颤患者还会增加一倍以上，而且会有更多的老年房颤患者，将会带来很大的社会负担。房颤发生率高和口服抗凝剂（OAC）使用率低是导致我国急性缺血性卒中发生率高的原因之一。即使在急性卒中单元中，OAC的使用率也很低。

 

对此，未来我们需要开展两方面的工作：一是加强现有的房颤治疗水平，提高抗凝治疗比率，加强房颤综合管理，减少不良事件发生；二是从长远来看，国家应该制定相关政策，在预防房颤发生方面开展更多的工作。

 

医脉通：近年来，我国在房颤导管消融方面取得了哪些成绩？

 

马长生教授：近年来，国内房颤导管消融技术取得了重大进步，从2015年的2.7万次增加到了2017年的4.5万次。主要是因为国内具有大量的房颤患者，需求巨大。目前国内已经有几百家医院可以进行房颤导管消融治疗，且治疗水平与国际相当。接下来我认为应该更深入地研究导管消融在房颤治疗方面的技术方法及评级，进一步开发新的器械来改善房颤导管消融的结果。

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房颤消融后能否停用抗凝药物？

1．指南和实践的差异

欧美指南均认为，需要继续抗凝。2016 ESC房颤指南建议，卒中高危者在消融成功后应继续抗凝治疗（IIa，C）。2017 HRS/EHRA/ECAS房颤专家共识建议，不论消融成功与否，应根据患者卒中风险给予抗凝（I，C）。2014及2019年AHA/ACC/HRS房颤指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融来维持窦律（III，C）。

但在我国的临床实践中，大量的房颤消融后患者是不抗凝的。即使在美国，消融后停用抗凝药物的比例仍然较高。2005-2014年来自美国OptumLabsd数据库的资料（n=6886）显示，术后12个月持续口服抗凝治疗的比例仅为31.3%，卒中低危和高危患者的术后1年停药率分别为82%和62.5%。

2．研究进展

2014年发表于Europace的一项研究纳入了766例房颤消融患者，35%术后持续抗凝，平均随访60.5个月。结果显示，抗凝组和停药组的总栓塞事件率相似（2.2% vs 1.0%，p=0.145）。该研究支持多数患者术后停用抗凝药物。

2015年发表的一项丹麦全国注册研究（n=4050）显示，停或不停口服抗凝药物的栓塞发生率均较低，而继续抗凝的严重出血发生率升高，仅既往卒中与高血栓栓塞风险相关。

另一项德国注册研究支持有卒中病史的导管消融后患者不停用抗凝药物。中国房颤注册研究（CHINA-AF）也显示，CHA₂DS₂-VASc≥4分的患者停用抗凝药物后栓塞事件率升高，而评分低的患者事件率较低。瑞典的注册研究支持CHA₂DS₂-VASc≥2分继续抗凝治疗。

2019年新发表的一项荟萃分析纳入了16项队列研究，结果显示，消融后停药和不停药的卒中风险无显著差异（RR 0.66），而停药后大出血风险显著降低。

导管消融能否改善患者的预后？

荟萃分析显示，导管消融后患者的栓塞事件率降低，在CHA₂DS₂-VASc≤2分的患者中，优于华法林甚至直接口服抗凝药（DOAC）。那么，导管消融能否改善患者的预后呢？

CABANA试验的ITT分析结果表明，消融未能改善患者的预后，与药物组相比，消融组的主要终点发生率无显著差异，包括全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停。

需要比CABANA试验更大规模的RCT才能检出改善预后获益。尽管有观察性研究认为消融组死亡率和卒中率更低，但仍然需要RCT来证实。

房颤负荷与卒中风险

DISCERN AF研究发现，房颤消融后无症状房颤的发生率较高，达到77%。而ASSERT研究表明，无症状房颤增加卒中风险，且受到房颤负荷的影响，若亚临床房颤（SCAF）＞24h，患者卒中/栓塞风险显著升高（HR 3.24, 95%CI 1.51-6.95）。TRENEDS研究显示，房颤负荷≥5.5小时，卒中风险显著增加。KP-RHYTHM注册研究也提示，高负荷组患者卒中风险更高。

ROCKET-AF亚组分析显示，持续性房颤的卒中/栓塞发生率以及全因死亡率明显高于阵发性房颤。日本的Fushimi房颤注册研究得出了类似的结果。

2019年发表于Circulation的一项回顾性队列研究显示，房颤负荷超过24小时的患者接受抗凝治疗后，卒中风险明显下降。

房颤筛查的新进展

 

目前应用的房颤筛查方式和工具包括：（1）临床筛查：风险评分、脉搏触诊、血压监测；（2）心电图筛查：belt、patch、watch；（3）新型工具：光电脉搏波、APP、手持心电记录设备；（4）植入式设备：起搏器/ICD、植入式心电记录仪。

CRYSTAL AF研究纳入了441例隐源性卒中/TIA患者，按照1:1分为常规与ICM监测组。36个月结果显示，两组房颤检测率分别为3.0%和30.0%（HR 8.8, p＜0.001）。

mSToPS研究显示，可穿戴式连续心电监测显著增加了房颤检出率。单导联iECG和智能手表均提高了房颤检测率。2014年发表的一项研究提示，在强化监测的前提下停用抗凝药物或许是可行的。

未来，在强化的监测下，大多数患者或能够停用抗凝药物，除非既往有卒中病史。

专题链接：2019心脏协会科学年会（AHA2019）

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