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当地时间11月17日，在AHA2019年会上西奈山伊坎医学院助理教授Usman Baber博士公布了TWILIGHT研究的新数据，在接受PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者中，替格瑞洛单药治疗与双联抗血小板治疗（DAPT）相比可降低出血风险，而缺血事件风险并不增加。TWILIGHT-ACS研究再次证实了替格瑞洛单药治疗在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中的临床获益。

此前在TCT 2019年会上公布的TWILIGHT研究主要结果显示，接受PCI并置入药物洗脱支架（DES）的患者，进行3个月DAPT后改成替格瑞洛单药治疗，与继续DAPT相比，出血风险降低而缺血风险并不增加。

研究背景

接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者，即使采用双联抗血小板治疗和当前安全的药物洗脱支架，复发性动脉粥样硬化血栓形成风险也很大。延长DAPT的疗程或者使用更强效的P2Y12抑制剂可降低此类患者的残余缺血风险，但也会增加出血风险。

在高危ACS患者中，PCI术后早期停用阿司匹林而仅继续使用P2Y12抑制剂的安全性和有效性如何呢？

研究设计

TWILIGHT研究是一项国际多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估PCI术后短期DAPT后替格瑞洛单抗的安全性和临床获益。

研究纳入了置入DES进行PCI治疗，且至少合并一项临床高危因素和一项血管造影特征高危因素的成人患者，患者PCI术后至少接受了3个月的替格瑞洛（90 mg，每日2次）联合阿司匹林（81-100 mg）治疗，然后进行随机分组：一组继续接受替格瑞洛联合低剂量阿司匹林双联抗血小板治疗，另一组接受替格瑞洛联合安慰剂治疗，治疗时程为12个月。

图1 TWILIGHT研究设计

主要终点为临床相关出血事件终点，即出血学术研究联合会（BARC）2、3或5型临床相关出血。次要缺血复合终点包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中。主要终点为优效检验，主要次要终点为非劣效检验。

在TWILIGHT-ACS预设亚组研究中，共有5,739例NSTE-ACS患者纳入分析。除外失访、不良事件、DAPT不依从和退出研究等情况，共入组4,614例NSTE-ACS患者，包括不稳定型心绞痛（UA）患者2,494例以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者2,120例。

图2 TWILIGHT-ACS研究组织

图3 纳入患者的高危特征分布

研究结果

随机分组后1年，替格瑞洛单药组和DAPT组BARC 2、3或5型临床相关出血发生率分别为3.6%和7.6%（HR = 0.47; 95% CI, 0.36-0.61，P<0.001）。

图4 主要终点：BARC 2、3或5型临床相关出血

其他预设终点：

BARC 3或5型出血：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.8％对2.1％（P <0.0001;）；

TIMI大出血：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.5％和1％（P =0.08）；

GUSTO中度或重度出血：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.6％和1.6％（P =0.002）；

ISTH大出血：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.9％和2.2％（P ＝0.001）。

两组在1年时死亡、心梗或卒中的主要缺血终点发生率方面无显著差异，替格瑞洛单药组为4.3％，DAPT组为4.4％（HR = 0.97；95％CI 0.74-1.28，P=0.84）。无论危险因素的数量为何，上述结果也是一致的（P for interaction =0.18）。

图5 主要缺血终点：死亡、心梗或卒中

预设的缺血终点：

心血管死亡、心梗或缺血性卒中：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为4％和4.2％（P = 0.77）；

全因死亡：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为1％和1.5％（P = 0.14）；

任何心梗：两组均为3.1％（P =0.99）；

缺血性卒中：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.5％和0.3％（P = 0.21）；

明确或可能的支架内血栓形成：替格瑞洛单药组和DAPT组分别为0.4％和0.5％（P = 0.38）。

主要缺血终点的独立预测因子包括肌钙蛋白水平（HR = 1.77；95％CI 1.23-2.55）、已确定的血管疾病（HR = 2.77；95％CI，1.94-3.97）、使用旋磨术（HR = 2.46；95% CI 1.19-5.1）以及BARC 3或5型出血作为随时间变化的协变量（HR = 6.7；95％CI 3.1-14.6）。

数据表明，替格瑞洛单药治疗在NSTE-ACS患者中的结果与TWILIGHT主要结果是一致的，无论是不稳定性心绞痛还是NSTEMI，结果都是一致的。

图6 UA和NSTEMI分层分析结果

研究评论

布莱根妇女医院的Michelle O'Donoghue博士表示，上述数据表明，即使对于最高风险的患者，PCI后1-3月开始使用P2Y12抑制剂单药治疗也未增加重大不良心血管事件的风险。

对GLOBAL LEADERS、SMART CHOICE、STOP DAPT 2和TWILIGHT研究数据的分析显示，使用P2Y12抑制剂单药治疗可减少出血约40％，而没有增加MACE（HR 0.91）；对于ACS患者，使用P2Y12抑制剂单药治疗可减少出血约51％，MACE有降低趋势（HR 0.89）。

医脉通编译自：

[1] TWILIGHT-ACS: Ticagrelor monotherapy beneficial in PCI for ACS. Healio. November 17, 2019.

[2] Ticagrelor Monotherapy Affirmed in High-Risk ACS: ISCHEMIA-ACS. Medscape. Nov 17, 2019.

专题链接：2019心脏协会科学年会（AHA2019）