心脏性猝死具有突发性、难以预测和生还率低等特点，是心血管疾病防治中的一个非常棘手的问题。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）的第一直播间，中南大学湘雅二医院周胜华教授、上海同济大学东方医院浦介麟教授、清华大学附属北京清华长庚医院张萍教授针对这一话题进行了深入的交流和解读。
上海同济大学东方医院浦介麟教授、中南大学湘雅二医院周胜华教授、清华大学附属北京清华长庚医院张萍教授
访谈要点
张萍教授：尊敬的各位医生朋友，大家好！今天下午我们将在第一直播间讨论有关心脏性猝死的问题。非常荣幸能邀请到心律失常领域的两位著名专家周胜华教授和浦介麟教授。他们一直是长城会心律失常和心血管疾病治疗领域中最为活跃的专家。
我印象中，在近二三十年的每场大会中都会探讨心脏性猝死的问题，尽管如此仍有很多问题尚未解决。众所周知，心脏性猝死是目前全世界致死的重要病因之一，其具有极大的不可预测性。既往Zips教授发表的研究显示，1/3的心脏性猝死人群有高危因素，1/3有中危因素，1/3在生前未观察到有危险因素，且猝死具有突发性，若不及时救治死亡率较高。目前来看，已确定的猝死危险因素有哪些？
周胜华教授：心脏性猝死是一个非常沉重的话题，患者可在急性症状发生后1小时内突然出现意识丧失、意外死亡，本质上具有不可预知性。哪些患者是心脏性猝死的高危人群呢？第一类，既往发生过
浦介麟教授：2013年我国的调查显示，每年约有54万人猝死，即在人群中每1-2分钟就有一人猝死。在人群中预防猝死犹如大海捞针，但正如周教授所讲，我们可以在冠心病等高危患者中进行预防。再就是，常规的检查手段可能无法检测，患者一发病就表现为猝死，这个问题非常棘手，尚需进一步努力。随着技术的进步，认识的提高，在这方面已有一定的进展。
张萍教授：感谢两位教授详尽和系统的总结。刚才提到，猝死最大的高危人群是冠心病患者。在冠心病患者中，明确的猝死高危患者通常是指心梗后40天的患者，这些患者的EF值明显下降，目前的阈值为30%，若患者有非持续性
除此之外，两位教授均认为遗传性心律失常在年轻人猝死中起了较大的作用。浦教授不仅在遗传学、基因学方面有深入的研究，同时也积累了大量的临床经验。请您介绍一下遗传性心律失常对青少年的危害，我们应该怎样把这种危险降到最低？
浦介麟教授：年轻人猝死对家庭和社会的影响均较大，因此我们要在蛛丝马迹中识别患者。
在猝死前，发现心衰、心梗等患者的一些指标变化，如EF值在30%或35%以下，患者有心肌的纤维化、瘢痕组织、炎症因素等。在无心脏结构异常的情况下，同样也有一些预测因素，如
我们可以通过心电图的微小变化来预测患者是否存在心律不稳，如QT间期延长（男性＞470 ms，女性＞480 ms）等；若QT间期＞500 ms，则患者可能存在危险。另外，如果心电图显示QT间期延长/缩短，或者有Brugada波、J波等特殊波形，且有晕厥病史，则患者的猝死风险非常大。对此，已有专门的共识可以参考，我们可以掌握这些心电图指标，包括患者晕厥发作时的情况，如兴奋时发病，还是夜晚、安静、心跳慢时发病，这两种情况的遗传背景不同。
再者，还要参考患者的家族史，患者家族中有无40岁前发生猝死者。此外，还要注意患者是血管迷走性晕厥还是心律失常性晕厥——心律失常性晕厥非常危险，患者需进行系统的检查（包括基因筛查），以进行针对性的药物或器械治疗。
张萍教授：非常感谢浦教授的讲解。早期复极在人群中的发生率较高，尤其是男性患者。既往认为，早期复极是一种正常的心电图变异，但近年来提出早期复极综合征可能是一种恶性事件。对此想请问周教授，如果您在院内遇到早期复极的患者，应如何评估其风险性？
周胜华教授：这个问题非常有临床实际意义。目前，心电图检查已成为门诊患者的常规检查项目，发现的早复极现象也越来越多。之前遇到这种患者，一般仅是提醒患者注意随访等。现在越来越多的证据表明，它反应了心脏复极过程中的一种表现，因此提出了早期复极综合征，甚至J波综合征等，并认为其或与猝死相关。
针对这类患者，首先可以询问其家族病史，明确患者的家族中有无晕厥或猝死病例。其次，询问患者病史，其之前有无类似病史——有病史时，需尤为重视，可进行一些检查，包括有创检查；若无病史，其警惕性稍低，建议患者随访。
另外，对于某些患者，尤其是伴有Brugada波、长QT间期或短QT间期的患者，其心电图变化可能是心脏固有的，需要医生敏锐的眼光来发现。随着患者病情的加重，其ST段改变、心肌缺血等表现可诱发随后的不良结局。
最后，还有一种常见的临床情况，或与心脏本身无关，而是在临床管控电解质时出现了问题。患者突然猝死，之后发现是低血钾所致，回顾心电图发现有相关表现，因此用这种心电图来判断患者风险非常有意义。
浦介麟教授：J波早复极这一概念已提出100多年，但之前确实未认识到其危险性。2008年发现，31%的特发性室颤患者有J波，而无室颤患者的J波发生率较低（2%-8%）。为此，我们进行了观察，发现心衰患者（EF＜45%）、心肌病患者若下壁导联有J波且＞2 mV，则猝死风险较无J波患者增加4.3倍。单纯J波导致的室颤被称为J波综合征，患者猝死风险高；若患者既伴有J波又合并其它心脏疾病，则猝死风险更高，因此要加强防范。可以询问患者的家族史，进行试验诱发，以防其发生猝死。
张萍教授：在心脏性猝死的防治过程中，不仅要重视心电图异常、EF值等可以看到的情况，同时也要关注疾病在发展过程中的变化。若患者一旦发生猝死，则如何使其生存便最为重要。请两位教授介绍一下，患者猝死后我们可以采取哪些措施？若患者存活，则之后应如何预防猝死再发？
浦介麟教授：猝死后，应首先进行急救。因为一旦心脏停止泵血，大脑失去血流供应，4 min后便开始坏死，10 min后便无法挽救，因此一定要在4 min内恢复脑供血。急救就是心肺复苏，进行人工按压、口对口吹气。由于大多数猝死是快速性心律失常引起的，因此在人流量较大的场所（如飞机场、电影院、火车站等）都会放置自动体外除颤器（AED）。若遇到突然跌倒的患者，应首先观察患者有无意识、
周胜华教授：如果在医院内遇到猝死患者，可直接到导管室开通血管。因为很多猝死是心梗造成的，这时，时间就是生命，直接开通血管往往可以挽救患者。若猝死发生在远离医院的场所，则应完全按照浦教授刚才所说的来抢救。如果患者幸存，则需进行二级预防。首先，要明确无论是在指南中还是在临床中，此类患者都有明确的ICD或CRT-D植入证据和指征。然而，目前在我国ICD的年植入量仅3000台。因此，对于众多的高危重症患者，尤其是急性心梗后的患者，应优化基础疾病诊疗，针对EF进行处理，密切随访，以使患者获益。
张萍教授：感谢两位教授在如此短的时间内，提纲挈领并且非常全面地指出了心脏骤停后的处理方法。患者被救治后，需评估导致其心脏骤停的因素是否可逆，是长期因素还是比较劳累、未进食、低血钾等一过性因素。对于后者，在今后应注意生活习惯，尽可能避免低血钾导致的猝死。然而，在临床中，很多患者猝死的病因（先天性长QT、心梗等）并非可逆，这样的患者需进行二级预防。植入ICD是二级预防最有效的手段，然而正如周教授所讲，ICD在我国的植入量较低，大多数猝死高危人群未得到这样的救治。
最后，请两位教授谈一下，在未来如何提高ICD的使用率，以及医生和民众的认知？
周胜华教授：加强公众教育，通过宣传提高医生团队及政府的认识。随着我国经济条件的改善，相信通过器械来预防猝死的前景乐观。
浦介麟教授：我非常认同周教授的观点。首先，要提高公众和医生的认知；第二，非常需要政府的支持。一个单腔除颤器8-9万元，双腔除颤器12万元，真正需要除颤器的患者还需政府支持。
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