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射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）占所有心衰住院患者的一半以上，今年在巴黎召开的欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）大会上，公布了一项关于HFpEF的重量级试验数据，引发热议。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，来自北京医院心内科的汪芳教授就HFpEF的治疗作了精彩报告。

HFpEF的定义

《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，有心衰症状和/或体征，LVEF≥50%，利钠肽升高，同时至少存在以下一条附加标准时，①相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE），②舒张功能障碍时，可诊断为HFpEF。

HFpEF的诊断

2019年由ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识建议将HFpEF的诊断分为4个步骤（HFA-PEFF诊断流程）。

 图1 HFA-PEFF诊断流程

Step1（P）-初始评估：有心衰相关症状或体征，实验室检查可能出现异常。另外需要进行相关危险因素的评定。

Setp2（E）-基于UCG及利钠肽HFA-PEFF评分：≥5分，明确为HFpEF；2-4分，不确定，有待进一步评估；≤1分，不太可能为HFpEF。

图2 第二步详解（单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分）

Step3（F1）-功能测试：包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

图3 第三步详解

Step4（F2）-病因诊断：确定HFpEF病因至关重要，可通过心肌活检等方式进行确定。目前，一些罕见病因如重金属中毒、辐射、激素、营养性疾病等也引起重视。

图4 第四步详解

HFpEF的治疗

射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗进展迅速，而HFpEF领域的几个主要的RAAS抑制剂试验 （CHARM-Preserved、PEP-CHF、I-Preserve、TOPACT研究）结果均为阴性。尽管这些试验的结果均为阴性，但这些研究在设计、结果、临床意义等方面仍有诸多值得探讨的价值。

图5 HFpEF相关临床试验均获得了阴性结果

HFpEF的挑战

2012年及2016ESC指南均指出，尚没有令人信服的治疗方法可降低HFpEF患者的患病率和死亡率。

当前HFpEF的治疗仅通过利尿剂改善症状、控制原发疾病等方式。2018年中国指南中也明确提到利尿剂有一定作用。但目前还未找到真正降低这些患者死亡率和再住院率的方法，且适用于HFrEF患者的经典治疗方案并不适用于HFpEF患者。因此，急需探索新型药物治疗。

目前，现有的新型药物磷酸二酯酶-5抑制剂不能使运动耐力或临床症状显著改善。内皮素受体抑制剂的临床研究均未取得理想结果。而可溶性鸟苷酸环化酶激动剂各剂量治疗12周未改变主要疗效指标NT-proBNP水平及左心房容积。

因此，我们对新药沙库巴曲缬沙坦的研究（PARMOUNT研究）非常重视。研究为期12周（扩展研究阶段为期24周），纳入13个国家65个中心筛选的685例患者。研究的主要终点为治疗12周后NT-proBNP较基线的变化。中间研究结果显示，ARNI组患者左室心肌应变能力显著改善，可降低NT-proBNP水平，缩小左心房容积。但在心衰和LVEF≥45%的患者中，ARNI不会显著降低总心衰住院率和心血管死亡。研究主要终点风险的降低主要由心衰住院风险（降低15%）降低驱动。

图6 心衰住院风险和心血管死亡风险

进一步分析显示，对紧急心衰住院患者的终点有明显改善。次要研究终点结果显示，NYHA分级和KCCQ明显改善，肾脏获益明显。亚组分析结果显示，女性和LVEF≤57%亚组患者显著获益。

因此，心衰作为一个复杂的综合征，仅使用LVEF进行分类管理过于简单化。当前，有42位心衰专家在欧洲心脏杂志发表共识共同指出，依据LVEF进行心衰分类及管理的模式有严重局限性。同时HFpEF的发病机制尚需探索，应对HFpEF，做好预防更为重要。

小结

➤ 病因机制：HFpEF病因复杂，发病机制尚未明确；

➤ 诊断：HFpEF诊断需结合临床及检查结果，2019年ESC共识给出了四步法可应用于临床；

➤ 治疗：HFpEF治疗尚未找到可降低死亡率及再住院率的有效药物。目前应对HFpEF，应从积极预防做起，控制血压，治疗合并症，必要时可应用利尿剂缓解症状。

敬请关注>>>第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）

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