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近日，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》正式颁布。在降脂治疗目标以及药物联合治疗方面，新指南是如何推荐的？这些新的推荐对我国血脂异常管理的临床实践有哪些借鉴意义？带着这些问题，医脉通邀请到了中南大学湘雅二医院彭道泉教授对新版指南进行了解读。
医脉通：ESC血脂异常指南刚刚发布，您认为该指南有哪些重大更新？
彭道泉教授：这次指南更新的内容还是比较多的，其中血脂目标的降低是最大的变化。指南中将极高危ASCVD患者的血脂目标值由原来的<70 mg/dL降为<55 mg/dL，对部分反复发生心血管事件的ASCVD患者，比如两年内发生2次心梗的患者，血脂目标值控制在<40 mg/dL。
表1 LDL-C治疗目标值的推荐
其次，新指南对于极高危ASCVD患者的定义，包括冠心病、脑卒中、外周血管疾病、以及EGFR＜30的慢性肾脏病（CKD）患者，还包括无症状但影像学证实存在＞50%狭窄的患者、糖尿病合并靶器官损害的患者，以及家族性高胆固醇血症（FH）合并冠心病和FH合并两种以上危险因素的患者。但新指南对于极高危患者人群的定义比较宽泛，并没有做更细化的分类。
表2 心血管风险分层
另外，在对ASCVD患者进行危险分层时，在SCORE评分的基础上，纳入了一些影像学的检查指标，将冠脉CTA、心脏超声作为危险评分的辅助依据，这也是本次指南的一个重要改变。
医脉通：在降脂药物联合治疗方面，新指南是如何推荐的？
彭道泉教授：关于降脂药物联合应用，新指南建议在使用最大剂量他汀治疗时，如果不能达到预期目标，就可以考虑联用
新指南中对两类药物的推荐级别都有所提高，其中PCSK9抑制剂上升为IA级推荐，依折麦布上升为IB级推荐。
表3 降低LDL-C的药物治疗推荐
与以往指南相比，新版指南对于PCSK9抑制剂的推荐是遵循随机对照研究结果的。一般指南推荐的标准是，如果基于一项大规模研究的结果，发现药物获益远大于危害，则属于IB类推荐；如果有两个或以上的大规模研究显示药物获益远大于危害，则为IA类推荐。
依折麦布的推荐级别是基于IMPROVE-IT这一大规模临床研究的结果。该研究发现在使用他汀的基础上加用依折麦布能够中度降低心血管事件且不带来副作用的增加。PCSK9抑制剂的推荐级别则是基于两项大规模研究得出的结果，支持PCSK9抑制剂的安全性和有效性，且该类药物可长期改善心血管预后。
医脉通：ESC血脂异常指南更新对我国血脂异常管理的临床实践有哪些借鉴意义？
彭道泉教授：ESC血脂异常指南建议我们，血脂目标值的控制还应该再严格一些。新指南中对于极高危的患者推荐了两个目标值，一是绝对目标值，一是相对目标值。绝对目标值设定为55 mg/dl，相对目标值则是降至基线水平>50%。也就是说，对于血脂异常的患者，首先要将血脂至少降低50%，如果还未达到50 mg/dl，则应继续强化治疗，直至降到55 mg/dl以下。与以往指南相比，本次指南强调了两个目标值之间的关系，由原来的“或”变为现在“和”的关系。
其实不仅是这次ESC血脂异常指南对极高危人群的血脂目标值做了严格规定，之前美国内分泌学会指南、亚洲以及我国台湾的相关指南都把极高危患者的血脂目标设定为＜55 mg/dl。
另外，如何能够达到这一目标值呢？虽然欧美指南推荐起始大剂量的他汀，有研究显示，使用双倍剂量他汀进行治疗，只能增加6%的效果，而且副作用也有所增加。因此，我国指南推荐起始中等剂量他汀治疗，如不能达到目标值时，应考虑加用PCSK9抑制剂或依折麦布等药物。
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