对于每个医生来说：“逆转”这个词，几乎都是可望不可及的奢望。凡是发现能逆转疾病进程的研究，铁定会被冠以“重磅”，并会对指南更新起到举足轻重的作用。

在今年的欧洲心脏病学会议（ESC 2019）上，“逆转”却成了一个高频出镜词汇，特别是当“逆转”和“心衰”同时出现，更是让人激动不已。心衰这个让所有心内科医生都皱眉的“老大难”终于有了治疗方法定论，几大重磅研究结果的发布，相继夯实了诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）心衰一线治疗的基石地位，并为用法用量、启用时间等临床应用的基本问题给出了明确指导。

回调生命指针，逆转心脏重构

众所周知，心衰发生发展的基础是心脏重构，此时心肌细胞形态与结构甚至间质结构都发生了改变，心肌细胞肥厚伴有长宽比例的增加，导致心肌细胞收缩功能下降，左心室壁收缩运动不协调，心室内血液不能有效排空，压力负荷加重，最终引起整个左心室扩张和心室结构形态变化。心脏重构贯穿了心衰发生发展的始终，也是决定心功能及其预后的主要因素之一，与患者死亡或心衰住院风险存在显著的正相关性^[1]。

心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负荷增加时，NT-proBNP水平会显著升高，沙库巴曲缬沙坦大量临床研究已发现^[2]，抗心衰治疗时，NT-proBNP水平会显著降低，同时，患者死亡或心衰住院风险也会相应减少。那么，NT-proBNP水平的持续降低是否可以逆转心脏重构，尚有待证实。

而ESC上发表的PROVE-HF研究结果^[3]，证实了沙库巴曲缬沙坦在NT-proBNP维持低水平的同时，可逆转心脏重构，6个月显著改善心脏重构关键指标，持续12月治疗获益更多。  

同时发布的EVALUATE-HF研究^[4]证实与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可以改善左心室的结构和功能。这两项重大发现，无疑是心衰治疗史上的里程碑，验证了沙库巴曲缬沙坦从作用机制到临床效果的一致性，增强了医生治疗心衰的信心。

上述研究也证实了NT-proBNP的降低与逆转心脏重构之间的强关联性，提示我们在临床中应监控NT-proBNP水平，并与左室超声结果相印证。

逆转心脏重构：早期起始，靶剂量长期维持

《Circulation》最新发表的一篇观点性文章指出^[1]，心衰有两个重要的管理时间段：出院后早期和新诊断心衰。

那么，在这两个时间点起始沙库巴曲缬沙坦治疗是否是最佳时机？

在本次ESC大会中最新公布的PIONEER-HF^[5]和TRANSITION^[6]的研究结果证实，对于新诊断心衰患者，一线起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可带来更多获益。与传统的ACEI/ARB相比，住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可显著降低NT-proBNP水平。

基于此，欧洲心衰专家已迅速作出应对并拟定共识^[7]：对于因新诊断心衰或失代偿性心衰住院的患者，可以考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦钠片（而非ACEI或ARB），以降低心血管不良事件的短期风险。

而从ESC公布的诸多研究结果看来，维持NT-proBNP低水平，对于实现左室重构至关重要，NT-proBNP水平的波动，显然不利于左室功能的改善。因此，复旦大学附属中山医院周京敏教授强调：多个研究均证实沙库巴曲缬沙坦200mg bid的长期治疗对于逆转心脏重构至关重要，因此建议在监测血压和尿量的同时，可每2周左右增加剂量至靶剂量。

本次ESC沙库巴曲缬沙坦相关新证据的发布，更新了医生对心衰治疗的认知，扩大了临床医生视野，为如何更好的使用沙库巴曲缬沙坦，造福心衰患者指明了道路，临床医师应该积极地把将这些研究结果引入临床实践中：第一，对于新诊断心衰患者和住院期间的心衰患者即可起始沙库巴曲缬沙坦一线治疗，以降低近期不良事件发生的风险，并简化治疗流程。第二，在患者耐受的情况下，逐步滴定，增加至靶剂量，并维持长期治疗，以期实现逆转心脏重构，减少心衰危害。

[1] Yiwen Wang, MD, et al. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis.J Am Heart Assoc. 2019;8:e012272. DOI: 10.1161/JAHA.119.012272

[2] PARADIGM-HF: New Drug Class Outclasses ACE-I in Chronic HF. Medscape. August 30, 2014

[3] https://www.ccahouse.org/ueditor/php/upload/file/1567507513507186.pdf

[4] Goncalves AV, et al. Early reverse remodelling assessed by myocardial work after sacubitrilvalsartan therapy. Presented in ESC2019

[5] Ambrosy AP, Braunwald E, Morrow DA, et al. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in patients with de novo acute decompensated heart failure: a prespecified subgroup analysis of the PIONEER-HF trial. Poster presentation at ESC Congress 2019.

[6] Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan and optimisation of evidence-based heart failure therapies after hospitalisation for acute decompensated heart failure: An analysis of the TRANSITION study. Poster presentation  (P773) at ESC Congress 2019, Paris France.

[7] Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. ESC, European Society of Cardiology.

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