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急性下壁心肌梗死约占急性心梗的40%-50%。下壁心肌梗死的罪犯血管中，右冠（RCA）占80%，回旋支（LCX）约占20%，少数为绕过心尖部的前降支。通过心电图预判下壁心肌梗死的罪犯血管对预后的判断有重要意义。在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）上，同济大学附属同济医院的徐文俊教授讲解了《心电图预测下壁心肌梗死罪犯血管的临床实践》。

预测下壁心肌梗死的6种方法

方法一：II/III导联ST段抬高的程度比较

RCA近端闭塞时，损伤ST段综合向量指向右下方，与III导联电极方向的夹角小于II导联，心电图应表现为III导联ST段抬高大于II导联。LCX闭塞时，损伤ST段综合向量指向左下方，心电图应表现为II导联ST段抬高大于III导联。

研究显示，采用ST↑ III＞ST↑ II预测RCA近中段闭塞，阳性预测值为97%，阴性预测值为77%。

ST↑ III＞ST↑ II也可用于预测右室梗死，有研究表明ST↑ III＞ST↑ II比V4R ST段抬高预测右室梗死的敏感性更高（97% vs 65%）。

45岁男性，冠脉造影提示右冠近段闭塞：

59岁男性，冠脉造影提示右冠近中段闭塞：

60岁男性，冠脉造影提示回旋支近段闭塞：

这种方法存在一定的局限性。ST↑ III/ST↑ II＜1几乎均提示LCX病变，而ST↑ III/ST↑ II＞1并非均是RCA病变。研究表明，98%的RCA病变ST↑ III/ST↑ II＞1，然而83%的LCX病变也表现为ST↑ III/ST↑ II＞1。随着发病时间的变化，ST段抬高的程度在不断发生变化。

方法二：I、avL导联ST段压低的幅度比值

avL导联是III导联的镜像导联，RCA闭塞常表现为ST↓ avL＞ST↓ I。avL导联ST段不压低或抬高，提示LCX病变。ST↓ avL＞1mm诊断RCA病变的特异性达100%。

45岁男性，冠脉造影提示右冠近段闭塞：

53岁男性，冠脉造影提示回旋支近段闭塞：

方法三：avR导联ST段变化

近半数下壁心肌梗死患者出现avR导联ST段改变。多数患者表现为avR导联ST段压低，avR导联ST段抬高＞0.5mm提示RCA闭塞的特异性为100%。

方法四：右室导联（V3R-V5R）

V4R ST↑＞1mm提示右冠近段病变。若右冠近段病变，V4R ST段不抬高可能由于后壁V7-V9导联ST段抬高削弱了V4R的ST段抬高。

方法五：V1-V3导联ST段变化

V1导联ST段抬高提示右冠近段闭塞。V1导联ST段抬高型预测RCA近段闭塞的敏感性为70%，特异性87%。

明显的V1-V3导联ST段压低提示回旋支病变可能性大。研究显示，V3导联ST段下降＜1.5mm预测RCA近段闭塞的敏感性和特异性分别为78%和76%。1.5mm＜V3导联ST段下降＜3mm，提示RCA远端闭塞，敏感性和特异性分别为49%和80%。V3导联ST段下降＞3mm，提示LCX闭塞，敏感性和特异性分别为58%和86%。

61岁男性患者，V1导联ST段抬高，造影提示右冠近段闭塞：

66岁男性，造影提示右冠远端闭塞，V1-V3导联ST段压低，V3导联ST段压低约1.5mm：

57岁男性，冠脉造影提示回旋支近段闭塞，V1-V3导联ST段明显压低：

方法六：V4-V6导联ST段变化

V5、V6导联面向左室心尖部的后侧壁，此部分心肌可由LCX的大钝缘支、LAD的对角支、RCA的左室后支供血。因此，仅凭有无V5、V6导联ST段抬高难以界定罪犯血管，但可提示巨大的冠脉闭塞伴较大面积心肌梗死。

研究发现，V5、V6导联ST段抬高预测巨大冠脉闭塞的敏感性和特异性为94%和98%。

46岁男性，心电图提示下壁心肌梗死，V5、V6导联ST段抬高，冠脉造影提示巨大右冠近段闭塞：

急性下壁心梗罪犯血管判断流程

Fiol三步法

第一步：

I导联ST段压低超过0.5mm，提示RCA闭塞，敏感性和特异性分别为92%和77%；

I导联ST段压低小于0.5mm，提示LCX闭塞，敏感性和特异性分别为31%和100%；

I导联ST段在等电位线，进入第二步。

81岁女性，I导联ST段压低小于0.5mm，冠脉造影提示LCX闭塞： 

第二步：

检查ST↑ III/ST↑ II比值：ST↑ III/ST↑ II＜1提示LCX闭塞，敏感性和特异性分别为66%和100%；若ST↑ III/ST↑ II＞1，进入第三步。

第三步：

检查ΣST↓V1-V3/查ΣST↑II、III、avF比值：比值≤1，提示RCA病变，敏感性和特异性均为100%；比值＞1，提示LCX病变，敏感性和特异性均为100%。

Tierala三步法

avR导联ST段压低大于avL，提示LCX病变：

avR导联ST段压低＜于avL，提示RCA病变：

总结

心电图对于判断下壁心肌梗死罪犯血管有一定的价值，相关的心电图指标包括：①ST↑ III＞ST↑ II；②ST↓ avL＞ST↓ I；③V4R导联ST段抬高，提示右冠近段闭塞；④V1导联ST段抬高，提示右冠近段闭塞；V1-V3导联ST段显著压低提示LCX闭塞。

联合使用上述指标可显著提高诊断准确率，常用的方法包括Fiol三步法和Tierala三步法。

敬请关注>>>第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）专题

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