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在双联抗血小板治疗（DAPT）时，血小板功能检测（PFT）有哪些作用？是否需要常规应用？在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）上，北京安贞医院吴小凡教授通过题为“血小板功能检测在PCI患者抗血小板治疗中的应用价值”的精彩讲座对此进行了解答。

DAPT治疗

1. DAPT策略

近20年来，DAPT的疗效已在冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后及心梗患者中得到了验证。《2017 ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南》更新进一步完善了DAPT治疗：①在阿司匹林基础上，使用替格瑞洛已成为急性冠脉综合征（ACS）患者DAPT治疗的Ⅰ类推荐；②推荐置入支架的稳定性冠心病患者，在阿司匹林基础上使用氯吡格雷；③推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓患者在阿司匹林基础上使用氯吡格雷，如表1。

表1 P2Y12受体抑制剂相关推荐

2. DAPT疗程

常规推荐冠脉置入支架的ACS患者，进行12个月DAPT治疗。对于存在高出血风险或可耐受DAPT且无出血并发症的患者而言，可酌情缩短或延长DAPT治疗时间，具体如表2。

表2 DAPT疗程推荐

3. DAPT现状

在早期的氯吡格雷时代，由于氯吡格雷是一种前体药物，其代谢受多种基因表型的影响（如CYP2C19、ABCB1、PON-1、ITGB3、P2Y12），关键基因位点突变时可影响疗效，使血栓事件风险增加，并且这些基因位点突变在亚洲人中比较常见。

进入到新型P2Y12受体抑制剂时代后，出血事件则更受关注。PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低ACS患者的全因死亡率，且不增加出血事件，但非手术相关的出血事件明显增加。

因此，在DAPT治疗策略中主要强调血栓和出血事件的平衡。那么，血小板功能检测（platelet function testing，PFT）在其中能发挥什么样的作用？

血小板功能检测

1. PFT常用方法

目前，我国常用的PFT检测方法为光比浊法和血栓弹力图法。由于VASP磷酸化法比较复杂，因此主要在研究中使用。VerifyNow法是近年来兴起的床旁检查方法，其操作和样本准备均较简单，但价格较为昂贵。PFT常用方法的检测指标及优缺点，如表3。

表3 PFT常用方法的检测指标及优缺点

2. 检测目标

PFT的目的主要是评估患者DAPT时的血小板状态，发现未达标的血小板活性，降低血栓和出血事件的发生风险。

《2013 美国关于治疗时血小板对二磷酸腺苷反应性与缺血和出血的共识和最新定义》对血小板高反应性和低反应性进行了明确定义：

血小板高反应性（high platelet reactivity，HPR）一般是指血小板聚集率＞46%（光比浊法），纤维蛋白凝块强度＞47 mm（血栓弹力图），P2Y12受体活性＞208 PRU（VerifyNow），或＞50%（VASP）。大量研究提示，HPR与冠心病患者心梗、支架内血栓、血运重建等缺血事件的风险增加相关。

血小板低反应性（low platelet reactivity，LPR）一般指血小板聚集率＜19%（光比浊法），纤维蛋白凝块强度≤31 mm（血栓弹力圈），P2Y12受体活性＜85 PRU（VerifyNow），或＜16%（VASP）。研究提示，LPR或与冠心病患者PCI术后的出血事件相关。

3. DAPT治疗窗

因此，2013年美国专家共识指出在DAPT治疗过程中，血小板活性存在安全范围，如图1。血小板活性在19~46（光比浊法）或32~47（血栓弹力图）时，可较好地控制出血和血栓风险；过高或过低均可增加血栓或出血事件风险。

图1 抗血小板药物的血小板活性“治疗窗”

然而，血小板活性处于安全范围内是否一定意味着患者的远期临床预后获益更大？目前，临床上仍存在较大差异。

PFT指导治疗的循证证据

目前，四项研究（GRAVITAS、ARCTIC、TRIGGER-PCI、ANTARCTIC）不支持PFT指导下的DAPT可改善远期预后，如表4。

但是这些临床试验中有诸多客观因素可能影响试验结果，如GRAVITAS研究纳入的低危患者比例较高；在ARCTIC研究中调整治疗组调整治疗方案后仍有15%患者处于HPR状态，PFT并未真正起到指导治疗的作用；TRIGGER-PCI研究因两组的总缺血事件发生率仅为0.4%，而提前终止试验。ANTARCTIC研究纳入75岁以上的ACS患者，随机分为指导治疗组和非指导治疗组。指导治疗组患者存在HPR时，则进行DAPT强化治疗，存在LPR时，则选择氯吡格雷治疗或将普拉格雷剂量减半。随访1年显示，两组患者的事件发生率无显著差异。研究中，约49%的患者进行了剂量或治疗方案的调整，但仅有4%的患者进行了DAPT强化治疗的改变，由于终点事件主要为缺血事件，鉴于强化抗血小板治疗的患者所占比例较小，利用该结果说明PFT指导治疗没有降低缺血事件发生可能有失偏颇。

另外，MADONNA、ISAR-HPR及ONSIDE三项支持PFT指导的DAPT可改善远期预后，但MADONNA和ISAR-HPR试验为队列研究，且随访时间较短；ONSIDE试验样本量较少，因而证据的效力不足，如表4。

表4 PFT相关研究

因此，根据目前已有的循证医学证据，《2017 ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南》和《2016 ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南》均不推荐对DAPT患者常规进行PFT。

最后，吴小凡教授总结道，血小板活性与PCI术后患者的预后密切相关。HPR常提示支架内血栓、心梗以及血运重建风险增加；LPR常提示出血事件风险增加；PFT可监测PCI术后血小板反应性，为制定DAPT方案提供参考。在新型P2Y12受体拮抗剂时代，缺血事件绝对风险的降低和出血事件绝对风险的增加之间的平衡仍旧微妙，以PFT为指导，根据血小板活性“治疗窗”的概念进行个体化抗血小板治疗，可以更好地平衡治疗有效性和安全性。

参考文献: Tantry US. Bonello L, Aradi D,et al. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(24): 2261-2273.

专题链接>>> 第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）

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