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根据患者发病早期的
再灌注治疗策略选择
STEMI的主要病因是冠脉急性血栓性完全阻塞。快速、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA），是患者治疗的关键，有助于挽救濒死心肌，缩小心肌梗死（MI）的范围，改善心功能和临床预后，解除疼痛。再灌注治疗的主要方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。
1.急诊PCI
以下患者可优选急诊PCI：①就诊晚，发病时间＞3h；②有经验丰富的导管室，D2B<90min；③高危患者，如心源性休克，Killip分级≥3级；④有溶栓禁忌证，包括出血风险增加及颅内出血；⑤诊断有疑问者。
2.溶栓治疗策略
以下患者可优选溶栓治疗策略：①就诊早，发病≤3h内，且不能及时进行PCI；②介入治疗不可行时，如导管室被占用，动脉穿刺困难或不能转运到有经验的导管室；③介入治疗不能及时进行，如就诊至球囊扩张（D2B）时间>90min。
如果患者被送入无PCI能力的医院，无溶栓禁忌且发病在3h内，应进行溶栓治疗，若有溶栓禁忌或发病超过3h以上者，合适者应考虑转运至最近的可行PCI的医院在24h内施行PCI治疗。
2015中国STEM指南
《2015 中国STEM指南》对直接PCI进行了以下推荐：
Ⅰ类推荐：①发病在12h内的STEMI患者；②伴有心源性休克或心力衰竭的患者（发病＞12h）；③优选置入药物洗脱支架（DES）。
Ⅱa类推荐：①发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据；②除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血外，仅对IRA病变行直接PCI；③冠脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸；④优先选择经桡动脉途径入路。
Ⅲ类推荐：①无血液动力学障碍患者，不应对TIMI3级血流的IRA进行急诊PCI；②发病时间超过12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI；③不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）。
2017 ESC AMI-STEMI管理指南
1.指南更新
指南中进行了以下更新：①推荐患者通过经桡动脉途径进行PCI治疗；②建议用DES而非裸金属支架（BMS）；③推荐多支血管病变患者考虑在急诊介入治疗时进行血运重建，或在第一次住院期间就进行完全血运重建（从Ⅲ类提高至Ⅱa类推荐）；④血栓抽吸的推荐级别由Ⅱa类变为Ⅲ类，即新指南不建议进行常规的血栓抽吸。对血栓负荷大的患者需结合临床情况选择；⑤比伐卢定推荐级别下降（从Ⅰ类降为Ⅱa类推荐），这主要是因为部分研究认为比伐卢定可使支架内血栓风险升高；⑥低分子
图1 再灌注治疗推荐
图2 患者的再灌注流程策略图
2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南
1.STEMI再灌注治疗
所有症状发作时间＜12小时且持续的STEMI患者均需进行再灌注治疗（Ⅰ，A）。
在无ST段抬高的情况下，若怀疑有持续缺血症状，并提示MI的患者至少伴有以下因素之一时，可进行PCI治疗：①血流动力学不稳定或心源性休克，②对物治疗无效的复发性或持续性
在规定的时间范围内，建议采用直接PCI治疗方案来进行溶栓治疗（Ⅰ，A）。
对于存在持续症状或体征，提示缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，在初发症状的12h内可进行直接PCI策略（Ⅰ，C）。
症状发作后12~48 h，可常规进行直接PCI（Ⅱa，B）。
对于多支病变患者，在出院前应考虑对非IRA进行血管重建（Ⅱa，A）。
不能进行IRA PCI的持续缺血和大面积心肌受损患者应考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）（Ⅱa，C）。
不建议常规使用血栓抽吸治疗（Ⅲ，A）。
2.指南变化
对于心源性休克的患者，在进行直接PCI时，不建议对非IRA行PCI（由Ⅱa类降为Ⅲ类）。这主要是源于CULPRIT-SHOCK等试验所提供的相关证据。CULPRIT-SHOCK试验显示，与同期处理非IRA相比，仅处理IRA可显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭的发生率，如图3。
图3 CULPRIT-SHOCK试验的30天研究结果
3.心源性休克处理
①急性心衰或心源性休克并发急性冠脉综合征的患者应行紧急
最后，钱菊英教授指出，我国胸痛中心建设已经取得了巨大的成就。发病12h内就诊患者的D2B时间，D2N时间，及进行直接PCI治疗的患者比例等均有所提高。
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