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随着循证医学的发展，慢性心力衰竭的治疗观念发生了一定的改变。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，南京医科大学第一附属医院徐东杰教授作了题为“慢性心力衰竭治疗流程”的精彩讲座，要点如下。

慢性心衰治疗观念的演变

对心力衰竭的认识，至少经历了三个阶段：

1. 解剖学阶段

20世纪70年代以前，认为心衰是心肌收缩力减弱的结果。治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂。

2. 血液动力学阶段

20世纪70年代到90年代，认为心衰是心脏前后符合压力、容量及阻力变化的结果，治疗核心为血管扩张剂及非洋地黄类正性肌力药物。

3. 神经体液阶段

20世纪90年代至今，认识到心衰时交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用，认为心衰的本质是心肌重构。治疗的核心以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主。

图1 RAAS和交感神经系统过度激活促进心衰的发生和发展

自20世纪90年代以来，慢性心衰的治疗发生了重大转变：（1）从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；（2）从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。

温故：遵循指南，强调神经内分泌拮抗治疗

从上个世纪以来，指南中推荐的一些看起很小的心衰治疗流程的改变，医学研究者均在背后做了很多工作。对于HFrEF患者，目前指南推荐首先选用ACEI/ARB联合β阻滞剂这些神经内分泌拮抗剂进行治疗。

1. ACEI相关研究

CONSENSUS研究显示，依那普利可显著降低严重心衰患者的死亡率。Pfeffer等的研究显示，卡托普利可显著降低心肌梗死后心衰患者的全因死亡率。

2. ARB相关研究

VAL-HeFT试验显示，缬沙坦与安慰剂对比，可显著降低心衰患者的发病率与死亡率。CHARM-Added试验显示，坎地沙坦联合ACEI可显著降低心衰患者的死亡率或再住院率。HEAAL试验显示，氯沙坦高剂量比低剂量可显著降低心衰患者的死亡率或再住院率。

3.β受体阻滞剂研究

研究显示，美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛三种β受体阻滞剂均可降低心衰患者死亡率，如图2。

图2 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可降低心衰患者的死亡率

4. 醛固酮受体拮抗剂

RALES试验显示，醛固酮受体拮抗剂螺内酯可降低严重心衰患者的发病率和死亡率。

知新：HFrEF治疗流程跟新

《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》对心衰治疗流程进行了更新，主要包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的使用和醛固酮受体拮抗剂的使用，如图3。对于地高辛，指南仍沿用Ⅱa类推荐，但欧美指南已经将其降低为Ⅱb类推荐。

图3 慢性心衰治疗流程

1.ARNI的使用

ARNI的使用主要是基于PARADIGM-HF试验。研究结果显示，ARNI可显著降低患者的心血管死亡风险（20%）或心衰住院风险（20%）。基于巨大获益，试验提前终止。

该研究同时提出我们应该关注针对心衰的第三大系统，即利钠肽系统（NPS）。未来或将交感神经系统（SNS）、RAAS和NPS系统并列为神经内分泌的三大系统，作为心衰治疗的三大基石，如图4。

图4 SNS-RAAS-NPS三大系统

2.螺内酯的使用

Tseng W-ch等的研究显示，螺内酯可增加慢性肾病（CKD） 5期患者的死亡率和再住院率。

PARADIG研究显示，螺内酯的使用滞后于ACEI/ARB，以及β受体阻滞剂的使用。另外，螺内酯的使用率低于利尿剂的使用率。这说明螺内酯并非作为利尿剂使用，不作为保钾而同步使用，而是作为神经内分泌拮抗剂使用，因此其必然滞后于利尿剂、ACEI/ARB以及β受体阻滞剂。

2.地高辛的使用

对于地高辛的使用尚存争议。Vamos M等的研究显示，地高辛可增加射血分数下降的心衰（HFrEF）伴房颤患者的死亡率。

拓展：HFrEF治疗流程还能再优化吗？

徐教授认为，随着循证数据的发布，指南或进一步优化。

1.ARNI的使用

《2018 中国心衰竭指南》对ARNI的推荐如下：（1）对于NYHA II-III级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARE，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类，B级）；（2）由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h；（3）ARNI需从小剂量开始，每2-4周剂量加倍，直至目标剂量；（4）中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；（5）起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；（6）未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎重。

TRANSITION研究显示，出院前使用ARNI治疗10周的患者近半数达到目标剂量，与出院后使用比例相当。

PIONEER-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低NT-ProBNP水平，8周幅度高达29%。

从最早的PARADIGM-HF研究到PIONEER-HF研究，未接受ACEI/ARB，直接进行ARNI的患者比例逐渐增加，且安全性较好。因此，徐教授认为对于血压耐受的患者，未使用AECI或ARB而首选ARNI有效。

2.伊伐布雷定的使用

对于伊伐布雷定的使用，如果拘泥于SHIFT研究，患者必须用了足量的β受体阻滞剂后心室率仍然没有得到控制，或者临床症状相当重时，才可以加用伊伐布雷定，这需要相当长的时间。研究显示，出院前联合伊伐布雷定可显著提高患者的左室射血分数和B型利钠肽（BNP）水平，显著改善易损期心衰患者的心功能。另一研究同样显示，及早联合伊伐布雷定或可优化心衰全程管理，延缓疾病进展。因此，徐教授认为或可提前使用伊伐布雷定。

专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）

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