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醛固酮受体拮抗剂又称盐皮质受体激素拮抗剂（MRA），目前在我国的使用时机和指征尚存在误区。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，复旦大学附属中山医院心内科周京敏教授就“醛固酮受体拮抗剂使用的时机和注意事项”从以下5个方面做了精彩报告。

MRA使用越早越好吗？

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，射血分数下降的心衰（HFrEF）患者应先联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，并且从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量，期间可按需使用利尿剂。若使用后患者仍有症状，且eGFR≥30 ml/min/1.73m²，血钾＜5.0 mmol/L，则推荐患者使用MRA进行治疗，如图1。

图1 慢性心衰治疗流程

《2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理（更新版）》给出了类似推荐，如图2。

图2 心衰患者的治疗流程

在临床工作中，应在ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂双达标后，根据照患者的实际情况考虑是否使用MRA，而非越早越好。

目前我国MRA的使用率过高

在我国某些医院，心衰患者MRA（螺内酯）的使用率高达90%以上，远高于ACEI/ARB，或β受体阻滞剂的使用率，这或说明心衰患者MRA的使用率过高。此外，我国MRA的使用率远高于欧美国家。

PARADIGM-HF大型临床试验随机纳入了来自47个国家和地区985个中心的8442例患者，其中包括中国16家中心的353例患者。在研究中，大部分患者接受标准治疗。研究显示，沙库巴曲缬沙坦组MRA的使用率为54.2％，而依那普利组为57.0％。

荷兰一项试验共纳入10910例心衰患者，研究显示， MRA使用率为56％。

MRA使用率过高，对患者有何影响？

加拿大真实世界的研究显示，螺内酯使用不改善普通心衰患者的长期生存率。Am J Cardiol发表的一项研究显示，对于左室射血分数（LVEF）＜45％、eGFR＜45 ml/min/1.73m²的心衰患者，螺内酯使用与再住院率和全因死亡率的提高相关。

另外，高钾血症是MRA的一种常见不良反应，且往往血钾越高，死亡率越高。试验显示，新近使用MRA患者的平均血钾水平为3.9 mmol/L。荟萃研究显示，MRA组患者高钾血症的发生率远高于对照组（9.3％ vs. 4.3％）。

使用MRA时，应如何监测？

MRA使用时，需监测血钾和肾功能。通常来讲，初始治疗前4周会伴有最大的血钾浓度变化，因此在初始治疗时，需密切监测血钾浓度。

MRA是否可用于HFpEF？

TOPCAT试验评估了射血分数正常的心衰（HFpEF）患者使用螺内酯的临床疗效。研究显示，与对照组相比，螺内酯不改善患者的死亡率或入院率（任何原因）。既往真实世界研究同样证明，MRA使用不改善HFpEF患者的死亡率。

最后，周京敏教授总结道，在指南导向的药物治疗（GDMT）中，ACEI/ARB/ARNI和β阻滞剂双达标后，才可使用MRA，且在使用时必须严密监测血钾浓度，尤其是在初始的1-3月。另外，MRA适用于HFrEF患者，而非HFpEF患者。

专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）

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