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心律失常是人类较为常见的疾病，多数人在其生命历程中会经历包括窦速、窦缓在内的心律失常。抗心律失常药物（ADD）是心律失常治疗的基础，精确的分类有利于更清楚地了解其作用与机制。在近日召开的第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，北京大学第一医院心内科吴林教授就“抗心律失常药物的新分类及其临床应用”做了精彩报告，要点如下。

传统分类方法及其局限性

Vaughan Williams根据ADD作用的电生理学特点将其分为4类：

Ⅰ类：又可分为：Ⅰa类（奎尼丁），适用于短QT综合征、早期复极综合征；Ⅰb类（利多卡因、美心律）；Ⅰc（心律平），适用于无器质性心脏病的心律失常，房颤与室性心律失常。

Ⅱ类：代表药物有β受体阻滞剂、倍他乐克，适用于大多数心律失常。

Ⅲ类：为动作电位（AP）延长剂，代表药物为胺碘酮、索他洛尔。

Ⅵ类：为钙拮抗剂，代表药物是维拉帕米，适用于室上速、右室流出道或左室分支型室速。

然而，ADD不断推陈出新，传统分类方法问题突出：

（1）架构过于简单，很多药物无法分类，例如传统药物（异丙基肾上腺素、洋地黄、腺苷、阿托品类药物）、心房选择性药物（决奈达隆、维尼卡兰、替地沙米、Ikur抑制剂）、晚钠电流抑制剂（雷诺嗪）、窦房结电流抑制剂（伊伐布雷定）、中药（稳心颗粒）；

（2）缓慢心律失常药物不在分类中；

（3）多靶点作用机制不充分；

（4）抗心律失常与致心律失常无界限。

因此，在Miles Vaughan Williams百年诞辰之际，有学者提议对ADD进行重新分类。

ADD新分类方法

在ADD新分类方法中，ADD被分为8大类，32个亚类。

1. 0类：HCN通道阻滞剂

新增0类药物超极化激活的环核苷酸门控（HCN）通道阻滞剂，代表药物为伊伐布雷定，适用于不适当的窦速或窦速伴心力衰竭。

2. Ⅰ类：电压门控钠离子通道阻断剂

新增了Ⅰd类晚钠电流抑制剂，其作用与Ⅰa-c明显不同。其代表药物有雷诺嗪、CS-458967、GS-615（Eleclazine）和F15845，可抑制相对较小而持续的Ⅰ_NaL、Ⅰ_Na快速失活，降低细胞内钙浓度，CaMK依赖途径。

3. II类：自主神经抑制剂和激动剂

IIa类：β受体阻滞剂，可分为非选择性β受体阻滞剂（卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔）和选择性β1受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔等。

IIb类：非选择性的β肾上腺素能受体激动剂，如异丙肾上腺素。

IIc类：毒蕈碱型M2受体抑制剂，如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。

IId类：毒蕈碱型M2受体激动剂，如乙酰甲胆碱等胆碱、洋地黄。

IIe类：腺苷A1受体激动剂，如腺苷和ATP，适用于室上速和特发性室速。

4. III类：钾离子通道阻滞与开放剂

IIIa类：电压门控钾离子通道阻滞剂，主要包括：

（1）非选择性钾离子通道阻滞剂，如氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆；

（2）HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂，如多非利特、伊布利特、索他洛尔；

（3）Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂，可延长动作电位时程（APD）、有效不应期（ERP）和QT间期，仍处于研究阶段，尚未上市；

（4）Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂，如维纳卡兰，可延长心房ERP，适用于房颤快速复律；

（5）Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂，如替地沙米，适用于房颤复律。

IIIb类：代谢依赖的钾离子通道（Kir6.2）开放剂，如尼可地尔、吡那地尔，可缩短动作电位时程，适用于心绞痛和高血压治疗。

IIIc类：递质依赖的钾离子（GIRK）通道阻滞剂，如BMS914392，可降低窦律，适用于房颤治疗。

5. IV类：钙离子触控调节剂

IVa类：膜表面钙离子阻滞剂，主要包括：

（1）非选择性的膜表面钙离子通道阻滞剂，如苄普地尔，可延长房室结传导时间，为抗心绞痛药，可潜在治疗室上性心动过速。

（2）L型钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬，适用于室上速和特发性室速。

（3）T型钙离子通道阻滞剂，临床未获批。

IVb类：细胞内钙离子通道阻滞剂

（1）SR RyR2-钙离子通道阻滞剂，如氟卡胺、普鲁帕酮，适用于儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。

（2）IP3R-钙离子通道阻滞剂，临床未获批。

IVc类：肌浆网钙离子-ATP酶激动剂，临床未获批。

IVd类：膜表面离子交换抑制剂，临床未获批。

IVe类：磷酸激酶和磷酸化酶抑制剂，临床未获批。

此外，还有V类机械敏感性通道阻滞剂（氨茴酸）、VI类缝隙连接通道阻滞剂，以及VII类上游靶向调节剂（如ACEI、ARB、沙库巴曲/缬沙坦钠、ω-3脂肪酸、他汀类）。

图1 心脏电生理活性药物的多靶点作用

图2 心脏电生理活性药物的多靶点作用

最后，吴林教授指出，Circulation发表的ADD新分类具有以下特点：

（1）保持原框架简单易行的特征，包含了所有具有抗心律失常作用的药物；

（2）实现了ADD扩充，包括上游及危险因素处理；

（3）细化多靶点作用，将抗心律失常与致心律失常作用深度分析及区别；

（4）对ADD的重新认识、学习、应用及药物未来的开发意义重大；

（5）是ADD研究与应用的新的里程牌。

文献索引：Ming Lei , Lin Wu , Derek A. Terrar, Christopher L.-H. Huang. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs. Circulation. 2018;138:1879–1896.

专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）

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