作者：刘严 清华大学玉泉医院

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在心内科做见习医师的时候，本院的120经常通过绿色通道把患者直接送到病房。喜欢他们的衣服，喜欢120医生坐在救护车副驾驶上的样子，一直盼望着到了高年资的时候能够去出院前。直到，和急诊科出120的前辈深聊之后，才知道120医生的真正生活，真是让人胆战心惊……

120医生见到的场面比急诊科更惊悚，所处的环境更复杂，诊断、处理病情比急诊科更困难。就算已经在急诊工作了十几年，也经历了一些风浪，如果要去出院前，我仍旧感觉心里没底。

假设你出院前急救，一名妻子看到丈夫在院子里工作的时候突然昏倒，到达的时候，你看到患者躺在地上，没有呼吸，没有脉搏，身上没有任何创伤的迹象，他的妻子正在进行心肺复苏。那么，你考虑导致他猝死的原因是什么呢？

猝死的五大常见病因

猝死，可能是院前急救人员最不愿意看到的情况了，因为大部分院前发生的猝死复苏成功、患者生还的可能性极小，而伴随的风险却很大。JEMS网站上的一篇文章介绍了院前急救所遇猝死的五大最常见的病因，我们来看看。

1. 致命性心律失常

引起致命性心律失常的原因很多，包括心肌病、传导系统遗传性疾病（如长QT综合征或Brugada综合征）；临床中最常见的病因为急性冠脉综合征(ACS)，特别是急性心肌梗死（AMI）。

电解质紊乱可导致心律失常和猝死，如患有终末期肾病的血液透析患者出现高钾血症，服用利尿剂的患者出现低钾血症。这两种情况通常都是无症状的，但可以引起QT间期延长，导致尖端扭转型室速。

引起恶性心律失常的其他潜在原因包括：使用非法药物，服用延长QT间期的药物，血pH值的急剧变化，心力衰竭恶化，Wolff-Parkinson-White综合征和胸部创伤引发的心脏震荡等。早期识别存在心律失常风险的患者并对可逆性原因进行适当干预可以挽救生命。

大部分心脏性猝死的患者事前没有先兆症状，某些患者可能在发病之前出现胸痛、气促、心悸、头晕或晕厥的情况。因此，即使是健康人、年轻人主诉“轻微不适”症状也需要认真对待，并且需要在送院途中仔细监测。

如果患者提供的症状提示存在心律失常的可能，院前急救人员往往会选择这样的“开场白”（opening gambit）：安静休息，吸氧，心电、血压、血氧监护，开通静脉通路，行12导联心电图。

心脏病引起的猝死约占猝死事件的80%，但最终只有不到8%的病例能够从医院出院，这些复苏成功的病例大多在急救时仍有可除颤心律（图1）。但不幸的是，院外心跳骤停者只有约1/4为不稳定的室颤或室速，而高达75%的患者出现的是无脉搏电活动（PEA）或心跳停止。

图1 一名32岁女性，运动时晕倒，心电监测可见室速

与无脉电活动相比，室颤患者早期电除颤可将存活率增加4倍；与心脏停搏相比，存活率增加近20倍。而除颤延迟每1分钟，存活率降低高达10％。因此，在人群密集处或者体育赛事场地放置自动体外除颤器（AED）绝对是必要的。

2. 急性心肌梗死

院外猝死或心脏骤停最常见的原因是急性心肌梗死，冠状动脉闭塞如果引起较大面积的心肌缺血、坏死，可导致心脏传导系统损伤，出现心动过缓、心脏传导阻滞、恶性心律失常，甚至心跳骤停。中老年患者院外心脏骤停，多数都与缺血性心脏病直接相关。

当患者出现提示急性心肌梗死的症状时，12导联心电图检查至关重要，这有助于确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。但不幸的是，只有20%~60%的急性心梗患者最初的心电图出现典型的STEMI改变，而多达1/4的患者不会出现胸痛的症状，症状不典型的患者往往会被忽视。

图2 右冠状动脉闭塞患者心电图，II、III、aVF导联ST段抬高，aVL、V1、V2和V3导联ST段凹陷性压低

急性心肌梗死最常见的5种非典型症状：

➤呼吸困难；

➤出汗；

➤中枢系统症状：如晕厥、晕厥前、头晕、卒中样症状；

➤胃肠道症状：广泛而轻微的腹部不适、腹泻、恶心、呕吐；

➤乏力。

在考虑有急性心肌梗死的情况下，以最快速度送至最近的可以进行PCI治疗的医院至关重要。请记住，“Time is muscle”（时间就是心肌）！

3. 脑血管意外

脑血管意外是一种经常被忽视的猝死原因。与其他猝死原因一样，脑血管意外患者可能没有先兆症状。意识障碍是颅内压增高的早期迹象之一，也是即将发生致命性脑疝的预兆。无论是哪种类型的脑血管意外（出血性或非出血性）都可能是毁灭性的，并且即使在早期、积极地治疗时也可能导致终身残疾或死亡。

图3 77岁的女性，清晨时突然瘫倒，血压升高，头颅CT显示大量出血伴中线移位

初步评估应该包括血糖检测，以除外低血糖导致的卒中样症状；同时心脏监测也必不可少，因为急性卒中可导致致命的心律失常，引发猝死。对于非出血性脑卒中患者，在最初的几小时溶栓治疗被认为可以改善患者预后，因此不应延迟入院，以便能得到专业的诊断和治疗。而转运过程中需要避免低血压和缺氧，因为二者会显著增加死亡率。仍旧，请记住“Time is brain”（时间就是大脑）！

4. 肺栓塞

肺栓塞发生的三个因素包括血流瘀滞、高凝状态、血管损伤，因此多发生于老年人、癌症患者、近期接受手术的患者、服用雌激素类药物的患者、卧床患者及既往有深静脉血栓形成病史的患者。

许多肺栓塞患者早期仅出现窦性心动过速的表现，不容易被发觉。有研究显示，多达25%的肺栓塞病例以猝死为首发表现。如果发生大面积肺栓塞，患者会出现休克、心力衰竭，由于心脏无法向大脑和身体输送足够的血液，导致患者出现低血压和昏迷。心动过速、低氧血症、心电图“SIQIIITIII”（图4）常提示肺栓塞的诊断。

图4 中年妇女，因胸痛来诊，心动过速，血氧饱和度下降，心电图提示肺栓塞，请注意III导联的T波倒置不易被发现，容易与后面的P波混淆

对怀疑患有肺栓塞的患者，重要的是通过吸氧改善低氧状态，心电、血压、血氧监测必不可少，开通静脉通路，转运过程中进行心电图检查。请记住，急救时首选确保ABC（气道、呼吸、循环）。

5. 主动脉灾难

急性主动脉灾难（Aortic Catastrophe）即主动脉夹层或动脉瘤破裂，主动脉破裂导致大量内出血，可导致猝死。主动脉瘤虽然常是无痛的，但在急剧扩张或破裂时会引起剧烈疼痛。当超过60岁的患者主诉背部、侧腹或腹部疼痛时，主动脉瘤始终是需要鉴别诊断的主要原因。

图5 胸部CT扫描提示主动脉夹层

主动脉夹层主要表现为胸部撕裂样疼痛，这种疼痛往往容易与ACS引起的胸痛混淆，但由于ACS的治疗需要抗凝治疗，误诊带来的后果相当严重。因此，切不可盲目给予抗凝药物，控制血压和心动过速，加速转运至医院才是至关重要的。

我国100例猝死的原因分析

我国法医回顾分析了100例按照严格的尸检程序进行病理学分析的案例，其中2/3为男性，1/3为女性，15~55岁猝死者共75例，占75%。根据法医的病理分析，心血管疾病是导致猝死的最主要病因（表1）。

表1 猝死的法医病理学分析

在我国，接受尸检的猝死患者多是被怀疑为医疗事故或暴力死亡者，因此统计年龄比较年轻；在病种和疾病比例方面，可能由于高龄患者未被纳入而低估了冠心病等老年病所占的比例。

值得关注的是这项研究中猝死诱因的分析：

36例死亡前与他人发生纠纷情绪激动，其中15例在纠纷中有轻微创伤史；11例死亡前有饮酒史；6例死亡前曾剧烈运动；8例长期熬夜，睡眠不好，过度劳累；18例死前有感冒史；妊娠及产后猝死5例；还有18例无明显诱因。

所以，情绪别激动，纠纷别动手，喝酒别过量，运动别剧烈，干活别熬夜，累了歇一歇，感冒要重视，怀孕需谨慎。

参考文献：

[1] Thomas Lardaro, Jared McKinney, Jeremy Brywczynski, Corey Slovis. Five Common Causes of Sudden Unexpected Death Every EMS Provider Should Know. Journal of emergency medical services. Jan 20, 2015.

[2] 唐恩慧. 100例猝死法医病理学分析与讨论[J]. 法制博览, 2018, 31: 185.

[3] 孟庆义. 预示猝死的心电图改变:高危心电图[J]. 医师在线, 2018, 8(29): 16-17.

[4] 吴祥祯. 92例猝死患者院前急救的效果分析[J]. 心血管病防治知识, 2018, 29: 3-5.

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