作者：人间世

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急性ST段抬高伴动态演变往往意味着令人生畏的急性心梗，那持续性ST段抬高又代表什么呢？今天我们从一个中年男子的故事讲起。

患者37岁男性，5个月前诊断为口腔鳞状细胞癌，本次住院化疗期间出现胸部紧缩感、呼吸困难，心电图提示V3-V5导联ST段弓背向上型抬高（图1），与1年前心电图相比有显著变化（图2），虽急查心肌标志物在正常范围内，但仍高度怀疑急性ST段抬高型心梗，存在急诊冠脉造影指征。与患者及家属沟通后，患者及家属因恶性肿瘤及肾功能不全（eGFR=29 ml/min）拒绝行急诊造影，要求药物保守治疗。

图1  胸部不适时心电图

图2  1年前心电图

出乎意料的是，此后多次复查心电图均未见动态变化。同时，发病6小时、12小时及24小时连续3次心肌标志物均阴性，并不支持急性心梗的诊断。

进一步的检查揭示了最终的病因，心肌核素灌注显影可见左室心尖部固定性缺损。超声心动：左室心尖部可见不均匀高回声团块。胸部CT示：左室心尖部息肉样占位并浸润心包，大小约3.8*3.7*4.2 cm（图3），对比患者1年前胸部CT：心尖部未见充盈缺损（图4）。

图3  本次住院期间胸部CT

图4  1年前胸部CT

至此我们考虑整个发病过程是这样的，口腔恶性鳞癌转移至左室心尖部，并侵袭至心包，可以表现为胸部不适，同时因病变累及心尖部全层心肌、引起心肌复极变化，故可以出现正对着心尖部的V3-V5导联ST段抬高，而且肿瘤浸润是慢性过程、逐步进展，故短时间内无心电图动态改变及心肌标记物升高。

在这个中年男子的故事中，心电图持续性ST段抬高成了诊断少见的心脏肿瘤的首要线索。那么，还有哪些疾病可导致持续性ST段抬高呢？

1. 室壁瘤

图5  患者既往有前壁心梗病史

2. 早期复极

图6  患者既往体健

3. 左室肥厚

图7  患者长期高血压病史

4. Brugada综合征

图8  患者有猝死家族史

总结：

1. 心电图上ST段抬高并不等于急性心梗。

2. 急性ST段抬高和持续性ST段抬高意味着两个截然不同的诊断方向，需要我们临床中多加强以重视，并拓宽鉴别诊断内容。

3. 最后希望大家铭记的是心电图检查只是一个辅助检查，切忌读图时就图论图，脱离临床。

参考文献：

[1] Chou R H, Lin W C, Wu M H, et al. Pseudoischemic electrocardiography: Cardiac metastasis masquerades as myocardial infarction[J]. Journal of the Formosan Medical Association, 2014, 113(9): 668-669.

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