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冠脉穿孔是介入治疗过程中的一个少见但非常严重的并发症，常被称为“导管室的噩梦”。如何识别和处理冠脉穿孔呢？在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，汕头大学医学院第一附属医院、心血管病医院王斌教授对这一问题进行了剖析。
冠状动脉穿孔概述
冠状动脉穿孔（Coronary Artery Perforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，其发生率0.1%～0.9%，接受旋磨、旋切、TEC或激光成形术的患者发生率为0.5%～3.0%。其后果非常严重：死亡率0%～9.5%，
冠脉破裂的Ellis分型：
Ⅰ型：较常见，限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状显影向官腔外突出，未穿破到血管外；
Ⅱ型：造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有喷射状外漏；
Ⅲa型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏；
Ⅲb型：造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其他心腔，也称III-CS型。
冠脉穿孔的危险因素包括：
（1）临床因素：老年，女性，低体重，合并
（2）血管病变解剖因素：急慢性闭塞病变，严重钙化病变，成角、严重迂曲，分叉病变，细小冠脉病变（2.5mm以下）；
（3）器械与操作因素：导丝，球囊、支架扩张，旋磨和旋切，激光等。
导丝引起的冠脉穿孔
1．原因
➤是冠脉内非消斑器械中最常导致冠脉穿孔的器械，尤其是超滑导丝和硬导丝；
➤在CTO病变、严重夹层病变操作时，导丝容易进入假腔，进而穿透血管壁进入心包腔；
➤导丝进入远端末端血管分支，
➤判断不准确，操作简单、粗暴。
2．识别
➤导丝走向与冠脉分布不一致，或走向多变；
➤导丝进入远端末端血管分支，摆动幅度过大；
➤导丝进入远端末端血管分支，前进无明显阻力；
➤评估：PCI术后要留较长时间的造影，不要进入球囊或微导管。
球囊/支架引起冠脉穿孔
1．原因
➤球囊和支架直径过大，尤其是血管管径：球囊≥1：1.3；
➤扩张压力过高；
➤钙化病变，容易在钙化和非钙化病变交界区撕裂；
➤球囊破裂；
➤切割球囊扩张发生冠脉穿孔的比例高于普通球囊。
2．识别
➤球囊扩张时出现明显的狗骨头现象；
➤球囊扩张难以扩张开；
➤球囊扩张后出现严重夹层、对比剂滞留；
➤支架扩张段与未充分扩张段分解明显。
旋磨引起冠脉穿孔
1．原因
➤冠脉内消斑治疗（如旋磨、定向旋切、准分子激光冠脉成型）时冠脉穿孔的发生率是单纯球囊扩张成形术的5～6倍；
➤偏心病变、成角病变、迂曲病变进行旋磨治疗容易发生穿孔；
➤选择较大型号的磨头等消斑器械增加冠脉穿孔的几率；
➤医师的手术和临床经验，具体的操作方法。
2．识别
➤偏心病变、成角病变、迂曲病变进行旋磨治疗容易穿孔，每2～3次旋磨后进行造影评估；
➤旋磨后出现明显夹层、造影剂滞留、血管壁变薄要特别警惕；
➤造影剂渗漏。
冠脉穿孔的处理
根据患者冠脉穿孔的类型及血流动力学情况等因素决定患者的治疗策略。
1．球囊封堵
长时间低压球囊扩张是处理冠状动脉穿孔的首要方法。一旦确认冠状动脉穿孔，应该立即低压扩张球囊。
2．覆膜支架
覆膜支架是严重冠状动脉穿孔的关键性处理手段。
3．栓塞封堵
➤小血管：弹簧圈，
➤较大血管：球囊持续阻断血流形成血栓，或加用
4．心包穿刺
一旦出现急性心包压塞，应立即心包穿刺。
5．外科手术
紧急外科手术是冠状动脉穿孔最后的治疗手段。
总结
➤心存芥蒂：冠脉穿孔高风险的复杂PCI术；
➤掌握救命技术：心包穿刺；
➤冠脉穿孔的最佳处理手段：介入；
➤最后的防线：外科开胸手术；
➤培训预案：（1）心包穿刺培训，所用材料配套防治；（2）覆膜支架的制作；（3）抢救时的有效默契配合。
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