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与经股动脉通路相比，经桡动脉通路（TRA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的出血和血管并发症较少，尤其是对急性冠状动脉综合征（ACS）患者。越来越多的证据支持采用TRA来改善ACS相关预后、医疗质量及降低成本。近日，美国心脏协会（AHA）发布了一项ACS经桡动脉通路冠脉造影和介入治疗的最新进展及最佳实践科学声明。该科学声明旨在提出并支持美国针对ACS患者的“桡动脉优先”策略，本文对声明中的建议进行简要整理。

TRA技术

➤强烈建议所有患者采用桡动脉优先的方法，但在ACS患者接受TRA治疗前，建议中心应具备一定的水平和操作经验。

➤对手部侧支循环的无创检查（Allen或Barbeau试验）不能预测不良结局，不应用于确定穿刺部位。

➤选择右侧桡动脉入路（RRA）还是左侧桡动脉入路（LRA），取决于术者的偏好。

➤对于因桡动脉解剖结构而无法穿刺的患者，经验丰富的术者可以选择尺动脉入路作为替代方案，但可能与较高的不适率或血肿形成率有关。

➤超声指导有助于血管穿刺，尤其是在脉搏微弱、低血压、心源性休克或经尺动脉穿刺时。

➤应使用亲水涂层鞘管，以减轻患者的不适并预防桡动脉痉挛。

药物使用

➤局部麻醉，轻度至中度镇静，并提供温暖的环境，是减少患者焦虑、不适和桡动脉痉挛的干预措施。

➤钙通道阻滞剂（维拉帕米2.5~5 mg，地尔硫䓬2.5~5 mg，或尼卡地平250~500 μg）和硝酸甘油（100~200 μg）可减少桡动脉痉挛，应在鞘管插入后进行动脉内注射，并可能在导管调换或撤出鞘管之前注射。

➤对于心源性休克、射血分数严重降低或主动脉瓣重度狭窄的患者，应慎用解痉药。

➤所有患者（包括口服抗凝治疗的患者）均应在术中接受抗凝治疗（普通肝素50 U/kg，最多5000 U；或相当剂量的依诺肝素或比伐卢定）以预防桡动脉闭塞（RAO），另外还应遵循现行的ACS管理指南。

TRA导丝和导管的选择

➤一根1.5 mm半径的J形0.035英寸导丝可以安全应对外周大部分迂曲。

➤深吸气和导管调换时使用硬型J形导丝可能有助于在存在明显的主动脉锁骨下迂曲的情况下进行手术。

➤对于上肢解剖结构复杂的患者，可考虑使用0.014英寸的导丝，然后更换为0.035英寸的导丝。

➤球囊辅助通过技术和导管辅助通过技术也有助于导管通过迂曲或痉挛的上肢血管。

➤术者的TRA经验和偏好在很大程度上决定了诊断和指引导管的选择。

➤TRA用于心源性休克安全、可行，可能与死亡率降低有关。

TRA部位管理

➤除了之前推荐的保持止血（maintenance of patent hemostasis，MOPH）和手术全程抗凝外，同时可以考虑预防性压迫尺动脉以预防RAO。

➤同时压迫尺动脉和全身抗凝也可用于治疗RAO。

➤TRA术后的主要血管并发症并不常见，如果及早发现并妥善管理，其预后通常良好。

护理注意事项

➤护理目标应包括优化患者的舒适度，这可以减少桡动脉痉挛并增加手术成功的几率。

➤术后观察期间应监测末梢脉搏、光电容积描记信号、前臂疼痛和压痛、皮肤温度和颜色。

➤前臂疼痛应怀疑血肿。早期识别血肿和静脉淤血对于避免更严重的并发症至关重要。

➤应避免卧床休息，并应鼓励尽早下床活动。

医脉通摘译自：Mason P J, Shah B, Tamis-Holland J E, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2018, 11(9): e000035.