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10月11日，在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）的血栓性疾病论坛上，解放军南部战区总医院向定成教授、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、沈阳军区总医院李毅教授，分别从几个方面对急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗进行了讲解。

向定成教授：ACS精准抗栓治疗

抗栓是ACS的基础治疗，但必须以确诊ACS为前提，因为一旦出错，后果可能很严重。然而，抗栓治疗也是一把双刃剑，因此，平衡缺血与出血风险至关重要！向定成教授用几张图表详解了ACS患者如何进行精准抗栓治疗。

图1  ACS确诊流程

图2  STEMI抗栓治疗方案选择流程

图3  NSTE-ACS抗栓方案选择流程

图4  择期PCI抗栓方案选择流程

图5  ACS双联抗血小板方案筛选流程

周玉杰教授：ACS抗栓治疗的常见问题

周玉杰教授强调，新型抗血小板药物抗栓作用虽强，但应注意出血风险。

图6  2018 ESC对于行PCI术患者抗栓治疗推荐

表1  NSTE-ACS和STEMI患者接受PCI后维持治疗的推荐

ESC/EACTS 2018指南建议，GP IIb/IIIa受体拮抗剂可用于未经P2Y12抑制预处理的准备行PCI治疗的ACS患者（IIb，C）。

WOEST研究显示，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。但是，该研究为开放设计，有可能产生偏倚；而且，该研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计；另外，在双联治疗组中未使用安慰剂代替阿司匹林，也未收集华法林的TTR信息。

图7  需要抗凝治疗的合并房颤行PCI术患者的抗栓治疗

在抗栓治疗的不良反应方面，《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家共识（2016）》指出，消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应。无论是新型P2Y12受体拮抗剂，还是延长DAPT疗效，均优于传统治疗。但总体出血发生率较高，胃肠道出血发生率也较高，应该基于出血风险合理选择，并重防范。

现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。

药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据；对于服用氯吡格雷的患者，临床医师应遵循药物说明书，选择没有争议的PPI；建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂（H2RA）或间断服用PPI。

李毅教授：非血运重建ACS患者的抗血小板治疗——现状与共识

近年来的流行病学数据显示，我国直接PCI比例较往年有所提高，但总再灌注治疗率仍较低，且无明显改善。

最新一项调研结果显示，在906例非血运重建ACS患者中，根据医生建议实际服用双联抗血小板药物的患者仅占28.14%，且随着时间的延长，患者服用抗血小板药物比例逐渐下降，其中规范服用双联抗血小板药物的患者仅占10.26%。

总体而言，相较于血运重建，非血运重建ACS患者数量庞大且死亡率高，我国非血运重建ACS患者治疗面临着重要挑战。

2009年发布的《急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识（修订案）》建议：基于GRACE评分或TIMI评分标准，对ACS患者进行危险评分，并依据评分结果进行治疗策略的选择；一般高危或中危的患者，建议选择早期PCI治疗；低危患者则建议早期保守治疗，只要没有禁忌证均建议给予氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗持续12个月。

但是，该共识有一些问题并未进行解答。例如，是否有更适合这类患者的风险评估模型？高危患者的DAPT时程是否需要个体化延长？当前P2Y12受体抑制剂在这类患者的使用推荐？

一些研究结果显示，OPT-CAD评分、CAMI-NSTEMI评分要优于GRACE评分。2016中国NSTE-ACS指南推荐CRUSADE评分用于评估冠脉造影的NSTE-ACS患者的出血评估，该评分也适用于保守治疗（非血运重建）患者的出血风险评估。2017年最新发布的PRECISE-DAPT评分是否适用于评估中国非血运重建ACS患者的出血风险，尚待进一步验证。

表2  非血运重建ACS患者抗血小板策略国内外相关指南推荐

李毅教授最后介绍到，新版非血运重建ACS抗血小板治疗共识即将制定发布，该共识由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会、中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组共同制定。新版共识强调了医生和患者教育，将提高治疗规范性放在首要位置，并融入近年来相关领域的最新临床证据，尤其是来自中国的证据。

此外，新版共识推荐OPT-CAD、CAMI-NSTEMI评分用于风险评估，增加了P2Y12抑制剂选择及转换等相关内容，还根据最近证据对特殊人群的抗血小板治疗策略进行了更新。

专题链接：第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）