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9月份刚刚发布的《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在危险分层和强化血压管理等方面做出了重要更新。复旦大学附属华山医院李勇教授参与了指南撰写和讨论。在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就高血压危险分层、老年人的降压目标值等问题对李勇教授进行了专访。

复旦大学附属华山医院李勇教授

医脉通：李教授，您好！《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》已于9月在京发布，新指南新增加了130～139/85～89 mmHg范围，并将其列入危险分层表。请问，导致这一变化的原因是什么？

李勇教授：这是中国高血压指南制定委员会根据中国人群的流行病学数据，特别是最近20年长期随访的高血压患者人群心血管风险变化的流行病学数据，作出的新调整。

2010版中国高血压指南是直接从140/90 mmHg以上、达到高血压的诊断标准才进行危险分层。那个时候的目的是：对已经有血压升高的人群，必须启动降压药物治疗，尤其是合并其他危险因素的时候，这样的治疗就显得至关重要。可是，新的流行病学数据提示，胆固醇水平升高、糖尿病、吸烟的患者收缩压超过120 mmHg以后心血管风险就开始增加了，达到130 mmHg脑卒中的风险加倍、心肌梗死的风险增加50%以上。从这个意义上来讲，管理血压就不一定要等到140 mmHg以上、心血管风险进一步增高的时候才开始。

我们提醒医生和全社会的公众，更加关注血压超过130 mmHg以上的人群，要注意其他危险因素，包括血脂和血糖水平如何、有没有发生过心肌梗死或脑卒中等疾病，如果有的话，130 mmHg以上就要开始降压药物治疗了。这无疑为全体中国人群和高血压患者提供了更加积极的血压管理策略，从而取得预防心脑血管事件或延缓心脑血管事件首次发作的极大的临床获益。从这个角度来讲，我特别地支持新版指南在最后定稿的时候把这一条加进去。

另外一个背景是，2017年11月发表的美国高血压指南已经将130/80 mmHg以上定义为高血压。这使得我们中国的心血管专家、高血压领域的学者更加关注血压开始升高的过程中及早发现、及早干预、给予积极处理带来的更大的益处。

医脉通：美国高血压指南对降压目标值进行了一刀切，130/80 mmHg既是启动降压治疗的起点，也是判断是否达标的终点，也就是说30岁和80岁的人具有相同的血压目标值。但欧洲和中国高血压指南仍按年龄进行了区分，您如何看待这一问题？

李勇教授：对于这一问题，不同的专家有不同的见解，包括国内和欧美的心血管专家。我们都知道，血压从110/70 mmHg开始，每增加20/10 mmHg，心血管死亡风险增加2倍，心肌梗死和脑卒中风险增加8～10倍。那么，不仅仅是130 mmHg的心血管风险增加，实际上120 mmHg比起110 mmHg心血管风险也增加了。

美国指南将血压超过130/80 mmHg定义为高血压是不是所有的人群都适合呢？在我看来是适合的，因为随着年龄增加，血管的弹性减弱，人的血压会越来越高而不会变低，除非有其他严重的疾病导致心脏和血管功能障碍，才会出现老年人血压水平降低。绝大多数人的血压随着年龄增加是逐步升高的，即使是吃了降压药，血压仍然会逐步升高，从而需要更多的药物来控制；而血压升高就会带来脑卒中、心衰和心肌梗死风险的增加。

年龄本身是心血管疾病的危险因素之一。对于老年人，其基础风险较高，如果将血压控制的低一些，相应的心血管风险也会更低，降压治疗的获益也越大。因此，美国的指南提出了全新的理念，目的是更大幅度地降低高血压患者的心血管风险、改善心血管预后转归。这样，将诊断水平和治疗目标定在130/80 mmHg就是一个非常合适的选择。

另外，对于高血压合并冠心病的患者，其高血压的诊断标准是140/90 mmHg，但治疗目标是130/80 mmHg，在临床中有些患者就会有疑问，为什么血压都降到136 mmHg了还要继续降压。如果我们把诊断阈值和目标值划在同一个水平，患者就很容易理解，对提高治疗依从性也是非常有帮助的。

因此，从上面几个方面来看，美国指南的确给出了一个非常好的建议。

有的医生可能会问：血压降到140/90 mmHg，有些年龄比较大的患者就会有头晕等症状，再继续降低到130/80 mmHg是不是就会有更多人出现这种情况呢？这个问题的本质是：强化降压的安全性如何。

我们不能说，每个患者降到130/80 mmHg都是安全的，但是一百多万人的流行病学资料和几十万人的随机对照临床研究显示，绝大多数患者血压从160 mmHg降到130 mmHg或者120-130 mmHg，心、脑、肾的安全是能够得到足够的保证的。与降到140 mmHg的目标相比，降到120 mmHg以下、更严格的管理，在SPRINT研究里也提示绝大多数患者是能够安全地耐受的。少部分患者会出现一过性的肾功能指标的变化，还有一些患者会出现血压水平偏低，但没有低血压所致的严重反应，例如跌倒、骨折等比例并没有显著增加。

因此，在医生的指导下，更严格的管理血压，将血压降至130/80 mmHg以下，长期坚持，能够带来更大的心血管保护作用。国外有专家对所有的相关RCT研究进行了分析，来比较血压降到150 mmHg、140 mmHg、130 mmHg、120 mmHg以下，哪个水平的临床获益和安全性达到最优的平衡；结果显示，血压在120-130 mmHg之间临床获益最大化且安全性仍然能够保证。所以说，美国指南有非常好的循证医学支持，对中国的临床实践也提供了很好的借鉴。

当我看到美国指南的时候，我的第一个想法是，我们能够更有把握、更加积极地将中国高血压患者的血压控制的更加严格一些，从而为患者带来更多的心血管健康的保障。同时，我们把这个理念传递给所有的社会公众，让每一个人都来关心自己的血压，超过130/80 mmHg就要警惕，自己的血压已经偏高了，已经异常了，如果还同时有糖尿病、血脂升高、肥胖或心脑血管疾病史，就应该去看医生，尽早地启动降压药物治疗。

医脉通：美国和欧洲最新发布的高血压指南对新版中国高血压指南的制定产生了哪些影响？

李勇教授：首先我要说，影响是有的，但是新版中国高血压指南是基于我们中国的流行病学数据、基于中国已经完成的临床研究的结果、基于中国医生的临床实践经验和智慧制定的。当然，欧洲人群、美国人群和中国人群有一些共同点，因此我们也吸纳了欧美指南的可取之处。

因此，我们可以看到，新版中国指南中有下面这些更新和特色：

（1）新增加130～139/85～89 mmHg的风险分层，更加注重对血压偏高但未达到诊断标准患者的危险因素的综合管理，以求血压达标；

（2）根据中国临床研究证据，并没有一味地强调一种降压药物增加到最大剂量或两种药物逐步加量的方案，而是提出了可以起始联合降压；

（3）提出了钙拮抗剂是中国患者更加有效的降压药物；

（4）提出了β受体阻滞剂仍然可以作为一线降压药物。

总之，中国高血压指南是根据中国研究结果、中国患者的特点以及中国的卫生经济学配置制定的、比较适合中国临床实践的指南。我非常同意中国指南做的这些推荐。我个人认为，中国指南很有意义，非常值得我们在临床实践中去推广。

专题链接：第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）