作者：人间世

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阿司匹林+氯吡格雷是经典的双联抗血小板治疗方案。然而，近年来新型P2Y12受体拮抗剂——替格瑞洛横空问世，由于其具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，很快在各大指南上获得了一席之地，甚至可以说是青出于蓝而胜于蓝。比如，2017年ESC-STEMI指南就表示，行直接PCI的STEMI患者，建议首选强效的P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛、普拉格雷），除非存在禁忌证才考虑氯吡格雷（I类推荐，A类证据）。

正所谓“人无完人，金无足赤”，世上永远不会存在十全十美的药物，即使是替格瑞洛这么一种“炙手可热”的药物也会存在一些副作用。今天就跟大家分享一个最近经历的病例。

急性心梗后出现呼吸困难，是心衰吗？

患者49岁男性，主因胸痛3小时就诊。患者3小时前突发胸骨后压迫样疼痛，持续不缓解。既往有高血压病史，否认肺部疾病。急诊心电图检查示：II、III、aVF及V1~V3导ST段明显抬高，见图1。

图1  急诊心电图

看到这份心电图后，急诊医生当即做出了STEMI的诊断，由于就诊时间短，存在急诊冠脉介入指征，排除禁忌证后，立即予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服，并迅速转至导管室。冠脉造影发现，右冠状动脉近端重度狭窄（见图2）。予支架植入后冠脉血流恢复为TIMI 3级，患者症状明显缓解，转至CCU继续治疗。

图2  急诊冠脉造影结果

可以说，患者各个方面都在往好的方向发展。然而，到了晚上患者开始向护士诉说喘不上气、平卧加重，坐位可缓解。他的主诉非常类似教科书上的端坐呼吸，吓得夜班医生急忙跑过去查看。

到了病床前一看，患者虽然仍说自己气短，但神情自若，检查后发现生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，双下肢无水肿，复查心电图也无动态变化，急查血气分析正常，床旁超声也未见心包积液，床旁胸片也未见肺淤血。

折腾了一圈，什么也没发现。看着这位莫名气短的患者，夜班医生也开始感觉“气短”了。到底是什么原因导致了呼吸困难呢？

追本溯源，幕后真凶原来是它！

急性心梗PCI术后的呼吸困难，其实在临床上也很常见，多与一些急性并发症相关，如急性左心衰、二尖瓣乳头肌功能失调或断裂、心包填塞等。但是该患者经仔细检查，并未发现相关表现，同时患者也否认患有基础的肺病。

回顾一下患者的近期用药，我们锁定了最终的凶手——替格瑞洛。

检索文献后发现，原来替格瑞洛的成名研究——PLATO研究就已经发现替格瑞洛组呼吸困难的发生率高达13.8%，远高于氯吡格雷组。然而，替格瑞洛相关性呼吸困难的确诊并不容易，它是一个排除性诊断，只有在排除各种引起呼吸困难的原因之后，并且与使用替格瑞洛有明确的因果关系后才能做出判断。

其实，也有一些临床特点可以提示呼吸困难可能与替格瑞洛相关，比如多发生在安静时，与活动无关，不影响患者的运动耐量，查体均无异常等，其诊断流程可以参考图3。

图3  替格瑞洛相关呼吸困难的诊断流程

替格瑞洛为什么会引起呼吸困难难呢？目前，机制尚不清楚。部分学者认为，可能与腺苷升高有关：替格瑞洛抑制核苷转运蛋白1（ENT1），抑制细胞外腺苷向细胞内转运，引起细胞外腺苷水平升高，而升高的腺苷直接激活肺迷走神经C纤维引起呼吸困难。也有学者认为，替格瑞洛抑制神经元上的P2Y12受体是引起呼吸困难的直接原因。

原因找到了，关键的问题是我们该下一步该怎么办？其实，大部分患者的呼吸困难为轻-中度，基本可以耐受，部分患者的症状可以随时间延长而逐渐减轻乃至消失。但是对于那些重度呼吸困难的患者，停药可能是唯一的方法。

回到这例患者，在停用替格瑞洛，并给予氯吡格雷负荷剂量之后，患者的呼吸困难也随之“神奇”地消失了。

结语

作为一种新药，替格瑞洛自然有其独到之处，但是我们在临床应用时也应对其不良反应和禁忌证有全面的了解和认识。另外需要强调的是，不要“因噎废食”，不能因为可能出现的不良反应就弃之不用，也不能因为出现呼吸困难的急性冠脉综合征患者使用了替格瑞洛，就归因于替格瑞洛。总之，积极鉴别病因，并进行针对性治疗才是最重要的。

参考文献：

[1] Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. European heart journal, 2017, 39(2): 119-177.

[2] Teng R. Ticagrelor: Pharmacokinetic, pharmacodynamic and pharmacogenetic profile: An update[J]. Clinical pharmacokinetics, 2015, 54(11): 1125-1138.

[3] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 替格瑞洛临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):112-120.

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