作者：郭艺芳 河北省人民医院

2018年欧洲心脏病学年会虽已谢幕，但势必余音绕梁久久不绝。本届大会亮点、热点汇集，在国内学界也受到了空前关注。毋庸置疑，抗栓治疗是这次盛会最为诱人的内容，没有之一；而阿司匹林又是抗栓治疗的主角，无出其右。几项最新临床试验公布之后，一些学者惊呼阿司匹林神威不再，甚至直言“后阿司匹林时代”已经到来。实际情况并非如此。

迄今为止，在抗血小板治疗领域，没有任何药物能够超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防方面，该药的基石地位无需多谈，基于现有证据，阿司匹林的王者地位依旧，无可撼动。即使在争议颇大的ASCVD一级预防领域，阿司匹林也并不像一些学者断言的那样走下神坛。

本届年会的一大看点是第4版心肌梗死通用定义的颁布。在新版心肌梗死定义中，“非阻塞性冠状动脉相关心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）”是其新增内容之一。这个定义所指的是梗死相关动脉没有阻塞性病变（即不存在狭窄程度＞50%的病变）。MINOCA的发生率占急性心肌梗死的6%～8%，动脉粥样斑块破裂与冠脉内血栓形成是1型心肌梗死的主要原因。

由此可见，虽然急性心肌梗死更常发生于冠状动脉存在阻塞性狭窄病变的患者，但少数冠状动脉无明显狭窄或狭窄程度不足50%（诊断ASCVD的界值）的患者同样可能因斑块破裂或侵蚀而发生急性血栓形成与急性心肌梗死。这些患者正属于ASCVD事件一级预防的对象。

因此，对于部分没有确诊冠脉疾病、但具备心血管事件高危因素的患者，阿司匹林仍然可能通过抑制血小板聚集与血栓形成而预防急性心肌梗死的发生。目前最需要做的是如何筛选出发生ASCVD事件的真正高危患者，并有针对性的应用阿司匹林治疗。

正因如此，ARRIVE研究得出阴性结果，不足以否认阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位。在该研究中，研究者初始设置的受试者10年心血管事件风险为17.3%，但其实际风险仅为8.4%。在如此低危的人群中应用阿司匹林治疗当然很难显示出临床获益。另有一个不可忽视的问题是，在ARRIVE研究中，很多阿司匹林组受试者在随访期内终止活性药物治疗（即dropout），而安慰剂组患者也有很多在研究过程中启动阿司匹林治疗（即dropin）。在这种情况下，ITT分析与PP分析（符合方案集）结果会有较大差距，而后者可能更接近实际情况。

英语中有句谚语：“Don't throw out the baby with the bath water”，意思是说不要把孩子和洗澡水一同倒掉。对待心血管疾病一级预防同样如此。不应因为部分低危患者应用阿司匹林没有获益而全部否认该药在一级预防中的地位。认真做好风险评估，在ASCVD事件高风险患者中合理应用阿司匹林方为正道。

在ASCVD二级预防中，阿司匹林仍为霸主；在一级预防中，该药同样不能缺席。

专题报道：2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）