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在2018中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院方丕华教授讲解了心律分析步骤和波形分析步骤。
心电周期及
走纸速度：25 mm/s或50 mm/s；
心率：60~100 bpm；
P波时限：0.08~0.11s；幅度：肢体导联<0.25 mV，胸导联<0.15 mV；
PR间期：0.12~0.20 s；
QRS时限：肢体导联 0.06~0.08 s，胸导联 0.06~0.11 s；
QT间期：0.30~0.46 s，QTc间期<0.44 s；
心电轴：0°~90°。
心律分析步骤
第1步：心律规则或不规则？
规则：大多数是正常的窦性心律；少数为病理情况，如逸搏心律、室上速（SVT）或室速（VT）；
不规则：最常见的原因是规则的窦性心律伴室上性早搏和室性早搏；完全不规则的R-R间期可能为
图1 规则和不规则的心律
第2步：有无P波？
有正常的窦性P波：窦性心律；
异常（非窦性）P波：房性心律；
无P波：房室交界性心律；
P波由其他房波取代：房扑、房颤。
图2 房速
第3步：R波情况？
QRS波时限正常值<90 ms，QRS波>120 ms说明存在束支传导阻滞。
第4步：窄QRS
测量心率，注意是否规律。
注意P波与QRS波的关系：
➤ P波频率>QRS波频率，为房性
➤ P波频率=QRS波频率，需注意P波出现的时间——P波在ST段上，则为房室折返性心动过速（AVRT），P波与QRS波融合，为房室结折返性心动过速（AVNRT）；
➤ P波频率<QRS波频率，为交界性心动过速。
图3 P波频率=QRS波频率，RP＞PR，V1导联P波直立，II、III、aVF、V4-V6导联P波倒置，提示左房下部房性心动过速
第5步：宽QRS心动过速
宽QRS心动过速中，室速占80%，室上速占20%，后者包括室上速伴差异性传导、存在左/右束支传导阻滞、存在室内传导障碍、通过旁路前传等情况。
第6步：宽QRS心动过速是否为室速？
通常需符合以下条件：
➤ 房室分离；
➤ 心室夺获或融合波；
➤ QRS电轴在-90°和180°之间；
➤ 所有胸前导联QRS波均为正向；
➤ 左束支传导阻滞伴电轴右偏或V1、V2导联R波>30 ms；
➤ V1、V2导联S波的下降支有切迹。
图4 房室分离、融合波和心室夺获波
图5 室速：房室分离，RBBB却电轴左偏（-120°），V6导联R/S＜1
第7步：PR间期如何，延长或缩短？
P波部分下传或部分不下传，三种
图6 房室传导阻滞
心电图波形分析步骤
第1步：P波
正常窦性P波存在吗？正常时限为90~110 ms。
病理性P波时：
➤ P波时限>110 ms，V1导联终末负向波加深——左房扩大；
➤ Ⅱ、aVF导联P波幅度>2.5 mm——右房扩大；
➤ 同时出现左房和右房扩大的心电图表现——双心房扩大。
第2步：QRS形态
观察QRS波的额面电轴以及QRS波是否增宽。
典型差传图形：包括右束支传导阻滞（QRS>120 ms）和左束支传导阻滞（QRS>140 ms）。
典型的双束支阻滞：RBBB+LAFB或RBBB+LPFB。
非典型的束支阻滞样图形（QRS波>150 ms），应怀疑室性心律，一般伴有房室分离。
图7 右束支传导阻滞
图8 左束支传导阻滞
图9 三分支阻滞：RBBB+LAFB+长PR
第3步：有无病理性Q波或QS波？
典型陈旧性
鉴别诊断包括：人工伪差、正常变异、左室肥厚、预激波、肥厚型梗阻性
第4步：有无ST段抬高？
➤ 早复极；
➤ 正常变异；
➤ 病理性异常：典型的
图10 心肌梗死的心电图定位
图11 急性前壁、下壁心肌梗死心电图
图12 急性下壁心肌梗死心电图
图13 急性心包炎心电图
第五步：ST段压低
缺血、左室肥厚、束支传导阻滞、洋地黄作用等心电图可表现为ST段压低。
图14 心肌缺血心电图变化
图15 洋地黄效应
第6步：T波和U波变化
非对称性负向T波：
➤在V1导联上是正常的，垂位心时aVF、Ⅲ（II）导联上是正常的，横位心时在aVL导联是正常的；
➤ 病理变化：左室肥厚、左室负荷过重、
对称性负向T波：
➤ 常为缺血性改变；
➤ 其他病理状况：心包炎晚期、左室肥厚、左室负荷过重、
高而对称的T波：
➤ 缺血；
➤
U波负向：
➤ 可能与缺血相关。
第7步：QT间期及J波
➤ QT间期延长：长QT综合征、
➤ QT间期缩短：
➤ T波和U波融合：
图16 长QT综合征
图17 短QT综合征
专题链接：中国心脏大会（CHC）2018
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