医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

缺血性心脏病是指由于冠状动脉疾病引起的心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左室功能障碍（LVEF≤35％~40％）的一种疾病，是导致心力衰竭（心衰）常见的原因。在中国心脏大会（CHC）2018上，中南大学湘雅二医院周胜华教授讲解了缺血性心脏病心衰的治疗要点。

缺血性心脏病的定义为符合以下条件之一的心衰：①既往有心肌梗死或血运重建病史；②左主干或前降支近段狭窄≥75%；③双支或三支血管狭窄≥75%。缺血性心脏病患者的预后明显差于非缺血性心脏病的心衰患者。

图1  缺血性心肌病发展过程

一、药物治疗

1. 硝酸酯类药物和利尿剂

有临床研究探讨了缺血性心衰合并肺水肿患者有关硝酸酯类药物与利尿剂合用的疗效，发现大剂量硝酸酯类联合小剂量利尿剂改善氧合作用优于大剂量利尿剂。

2. 正性肌力药

OPTIME-CHF研究探讨了正性肌力药物对不同病因心衰患者的临床疗效，缺血性心衰患者使用正性肌力药物并不能改善远期生存率。

3. 尼可地尔

尼可地尔可改善冠状动脉微循环，具有抗心绞痛作用，对于直径＜1.5 mm的小冠状动脉作用较好。主要用于不能耐受β受体阻滞剂的心绞痛心衰患者。

尼可地尔可降低既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的死亡率，但安全性方面还需要继续临床验证。

4. 沙库巴曲缬沙坦

2016年ESC指南采纳了PARADIGM-HF研究，认为对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数下降的心衰患者，可使用脑啡肽酶抑制剂替代ACEI治疗，以进一步降低心衰住院或死亡风险。

5. RAAS系统药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂

EPHESUS研究进一步证实了在缺血性心肌病心衰中，RAAS系统拮抗剂能降低死亡率和终点事件的发生率。

6. β受体阻滞剂

CAPRICORN研究纳入1959名心肌梗死后LVEF≤40%的患者，在ACEI基础上加用卡维地洛，在1.3年的随访中，降低了20%的全因死亡率。

7. 降脂药物

CARE研究证实，胆固醇轻度升高的心肌梗死后心衰患者（LVEF 25%~40%），使用普伐他汀治疗能降低心血管事件的发生率。

4S研究证实，辛伐他汀可降低心肌梗死心衰的发生率，对于已有心衰的患者，用药后患者的死亡率由32%降至25%。

CORONA研究发现，对于60岁以上的老年慢性心衰患者，瑞舒伐他汀未能降低全因死亡率。

8. 抗血小板和抗凝治疗

急性冠脉综合征（ACS）患者双联抗血小板治疗，能降低缺血事件的复发率，减少18%的心衰发生率。

对于冠心病心衰合并房颤或左室血栓患者，强烈建议口服抗凝治疗。对于不合并房颤的患者口服抗凝治疗是否能降低心脑血管事件，还有待于进一步探讨。

二、血运重建

CABG是目前国际上公认的治疗冠心病，缓解心肌缺血的方法。

COMMIT-HF注册研究提示，完全血运重建显著改善患者的生存率。

Duke研究比较了CABG与药物治疗25年的疗效对比，药物治疗1052例，CABG治疗339例。结果显示，CABG患者30天和10年生存率均明显高于对照组。两组1年、5年和10年的生存率分别为83% vs. 74%，61% vs. 37%，42% vs. 13%。

在严重血流动力学不稳定的病患者，应该考虑置入机械循环支持（MCS）设备。MCS可纠正心血管急危症患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，是等待心功能恢复或为后续治疗赢得时间的“桥梁”技术。

目前临床常用的MCS包括经皮主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、轴流泵（Impella）、左房-股动脉旁路泵（Tandem-Heart）、HeartMate和人工心脏。

三、细胞和基因治疗

干细胞移植可促进心肌及血管再生、逆转心室重构，作为心力衰竭的新兴疗法倍受关注。

SCIPIO研究是一项随机开放标签的一期自体干细胞临床研究，以c-kit+心脏干细胞为移植细胞，受试对象为进行CABG的缺血性心脏病心衰患者。结果显示，细胞移植能提高左室功能，减少梗死面积，改善组织存活状况，促进细胞再生。

CADUCEUS研究显示，心肌梗死患者心肌球来源细胞团冠脉内给药，可减少梗死面积，增加存活心肌，改善心功能。

CAREMI研究是一项针对LVEF≤45%的STEMI患者的I/II期多中心随机双盲安慰剂对照研究，证实了同种异体心脏干细胞的安全性。

小结

ACS合并急性心衰的治疗个体差异极大，临床医生应加强各种有效治疗的实施，以减低这些患者的死亡率。

图2  冠心病合并急性心衰的处理流程

专题链接：中国心脏大会（CHC）2018

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)