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心力衰竭（心衰）与 2型糖尿病（T2DM）并存很常见，而且对临床管理和预后有着重要影响。与无T2DM的心衰患者相比，T2DM与射血分数下降的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的临床状态恶化、全因死亡率和心血管死亡率增加相关。而且，HFrEF是T2DM患者致死性和非致死性预后的独立预测因素。本文就糖尿病与心衰的关系进行简要总结。

1. T2DM合并心衰患者的临床表现、生活质量和功能状态

与无T2DM的患者相比，即使射血分数相同，T2DM合并HFrEF和HFpEF患者的NYHA心功能分级更差，有更多心衰相关的症状和体征。在SOLVD-预防试验中，与无T2DM的患者相比，T2DM患者更容易进展到症状性心衰，虽然这种风险增加仅限于继发于冠状动脉疾病（CAD）的心衰患者。

大多数试验表明，与无T2DM患者相比，T2DM合并心衰（HFrEF和HFpEF）患者的生活质量更差。与无糖尿病患者相比，T2DM合并HFrEF患者的6分钟步行距离更短，且峰值氧摄取量下降。

2. T2DM与心衰患者的死亡率

在全部基于人群的研究中，T2DM与心衰患者的全因死亡率增加相关，尽管整个欧洲的报道存在地区差异，但HFrEF和HFpEF无差异。在瑞典，归因于T2DM的死亡风险中度增加（HR=1.60）；而在荷兰，死亡风险显著增加（HR=3.19）。此外，在鹿特丹研究（Rotterdam Study）中，T2DM与心血管死亡过高风险相关（HR=3.25），全因死亡风险相似。同样，所有关于T2DM对门诊心衰患者死亡率影响的研究发现，心衰患者死亡率较高与T2DM有关。

就住院心衰患者而言，T2DM与院内死亡率之间的关系数据不一致。在OPTIMIZE-HF、ADHERE和GWTG-HF研究中，T2DM与院内死亡率增加无关。相反，在ALARM研究和ESC-HF-LT研究中，T2DM与院内死亡率风险增加独立相关。一些队列提示，T2DM合并心衰患者出院后的短期死亡率是相似或稍低的。然而，长期随访发现，T2DM与心衰患者不良预后显著相关。例如，在EVEREST试验中，心衰患者出院后随访9.9个月，T2DM可使死亡率轻度增加。此外，苏格兰患者数据显示，T2DM可使心衰患者出院后的中长期死亡率增加。同样，在ESC-HF-LT研究中，T2DM与1年全因死亡率增加独立相关。

虽然心衰患者的全因死亡和心血管死亡风险归因于T2DM的临床试验结果不太一致，但大多数临床试验显示，心衰合并T2DM患者的死亡风险增加。

3. T2DM与心衰患者的死亡原因

在CHARM试验中，合并HFrEF或HFpEF的T2DM患者更有可能死于心血管疾病（心衰死亡、心源性猝死、心肌梗死和卒中死亡）。PARADIGM-HF研究也显示，与无T2DM的患者相比，T2DM合并HFrEF患者更有可能死于心血管疾病和全因死亡。在BEST试验中，T2DM是泵衰竭死亡的一项独立危险因素。

纳入820900人的ERFC研究表明，除心血管死亡外，T2DM还与癌症（肝癌、胰腺癌、卵巢癌、结直肠癌、肺癌、膀胱癌和乳腺癌）、肾脏和肝脏疾病、肺炎和其他感染性疾病、精神和神经系统疾病、非肝脏消化系统疾病、外部原因和慢性阻塞性肺病死亡风险增加独立相关。研究发现，50岁的T2DM患者比无T2DM的个体平均早死6年。

4. T2DM风险增加仅见于继发于CAD的心衰吗？

缺血性和非缺血性病因是否会增加心衰合并T2DM患者的死亡风险，尚不明确。现有数据大多表明，T2DM与缺血性和非缺血性病因患者的死亡风险增加相关。丹麦一项基于人群的研究显示，T2DM合并心衰患者无论是否患有CAD，都有较高的死亡率。死亡风险增加出现早，并持续整个随访期。在CHARM试验中，HFrEF和HFpEF患者无论是否患有CAD，T2DM都与有较高的死亡率有关。在DIAMOND试验中，T2DM与缺血性和非缺血性心衰的死亡风险增加相关。但是，美国和法国的2项小型人群研究和西班牙的一项单中心研究表明，糖尿病仅与非缺血性病因患者的死亡率增加相关。在3项较早的临床试验 （SOLVD、BEST和DIG）中，风险似乎只见于缺血性病因患者。

5. T2DM合并心衰患者的死亡率增加与性别有关吗？

Framingham研究的一项早期报告显示，T2DM相关的死亡风险仅限于女性。苏格兰和瑞典2项基于人群的研究显示，T2DM的死亡风险增加见于两性，但在女性中风险更高。同样，ESC-HF-LT研究和在CHARM试验显示，T2DM是男性和女性死亡的一项危险因素。

6. 糖化血红蛋白能预测心衰合并T2DM患者的死亡率吗？

在CHARM试验中，T2DM合并HFrEF或HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率增加与高HbA1C水平相关。HbA1C每升高1%，心血管死亡增加1.1倍。美国心衰临床研究发现，全因死亡率增加呈U型曲线。极低或极高HbA1C水平患者的风险最大。苏格兰一项单中心研究发现了相似的U型曲线。在一项纳入123例晚期心衰合并T2DM年轻患者的单中心观察性研究中，HbA1C<7%患者的全因死亡率较高。在纳入了6935例慢性心衰患者的GISSI-HF研究中，T2DM和较高的HbA1C水平是全因死亡（HR分别为1.43和1.21）以及死亡和心血管住院复合终点（HR分别为1.21和1.14）的独立预测因素。

总之，T2DM合并心衰患者的高HbA1C水平与死亡率增加明确相关。反之，低HbA1C水平可能与良好预后相关（至少在临床试验队列中），但也可能与不良预后相关（在人群研究和非常严重的心衰患者中）。

7. 糖尿病前期和未诊断的T2DM与心衰死亡风险

在PARADIGM-HF试验中，糖尿病前期患者死亡风险增加。与无T2DM的患者相比，未诊断的T2DM患者死亡风险也增加，但不如已诊断的T2DM患者风险高。在CHARM试验中，与无T2DM的患者相比，糖尿病前期和未诊断的T2DM均与心衰住院率、心血管和全因死亡率较高相关。然而，并非所有研究都报告糖尿病前期的死亡风险增加。在一项纳入970例无T2DM的心衰患者研究中，1年死亡风险增加仅见于HbA1C>6.7%和LVEF≤45%的患者，在HFpEF患者中未见到。此外，GISSI-HF研究显示，糖尿病前期不是死亡率增加的独立危险因素。导致这些差异的原因可能是由于患者特征存在差异，还需要进一步评估。

8. T2DM与心衰住院风险

几项临床试验表明，与无T2DM的患者相比，T2DM合并HFrEF患者更有可能因心衰住院。在CHARM试验中，HFpEF合并T2DM患者的心衰住院率高于HFrEF合并T2DM患者，HFpEF合并T2DM患者因心衰住院是无T2DM心衰患者的2.5倍。在I-PRESERVE研究中，T2DM合并HFpEF患者同样更有可能因心衰住院。

9. 心衰住院治疗后再入院

注册研究数据表明，T2DM患者比无T2DM患者的全因住院率更高。苏格兰一项基于人群的研究显示，T2DM是心衰再入院的预测因素（在年轻女性中风险最高）。在ESC-HF-LT研究中，T2DM与心衰再入院独立相关。同样，在EVEREST试验中，T2DM与心衰再入院率增加相关。

此外，正如OPTIMIZE-HF和GWTG-HF注册研究所证实，心衰合并T2DM患者的住院时间比无T2DM患者的住院时间更长。

10. 心衰患者的T2DM、心肌梗死和卒中

CHARM试验是唯一一项研究心衰患者T2DM与心肌梗死和卒中风险的试验，试验表明无论心衰表型如何（HFrEF或HFpEF），T2DM都会增加心肌梗死和卒中的风险。

11. 无心衰病史T2DM患者的心衰住院风险

ARIC注册研究表明，在无已知心衰的社区队列中，T2DM是心衰住院最强有力的危险因素。在一项对无心衰T2DM患者的大型荟萃分析中，心衰的预测因素包括胰岛素使用、HbA1C和空腹血糖（FPG）。

12. T2DM合并心衰患者的死亡率

在T2DM治疗的心血管结局试验中，心衰与死亡率显著增加相关（尤其是在RECORD和SAVOR-TIMI 53试验中）。T2DM合并心衰患者的死亡率是无心衰患者死亡率的10~12倍。此外，T2DM合并心衰患者的心血管死亡风险是无心衰患者的2.45倍。

13. T2DM患者中未识别的心衰和心衰患者中未识别的T2DM

观察性证据表明，基于ESC诊断标准，在年龄≥60岁的患者中有相当大比例（27.7%）可能存在未识别的心衰（HFpEF为22.9%；HFrEF为4.8%）。另一方面，在心衰患者中，糖尿病前期和未诊断的T2DM也很常见。在PARADIGM-HF试验中，13%的HFrEF患者有未诊断的T2DM，25%的患者为糖尿病前期。同样，在RESOLVD试验中，11%“无T2DM”的HFrEF患者存在未诊断的T2DM。在CHARM研究中，HFrEF和HFpEF患者均存在未诊断的T2DM。在ESC-HF-LT研究中，心衰患者中存在未诊断T2DM的比例甚至更高（19.1%）。

考虑到T2DM与心衰并存的预后意义，这些发现强调了在T2DM患者中筛查未识别心衰的重要性，反之亦然。目前，在T2DM患者中筛查心衰策略的证据还很少，可根据临床特征（年龄、CAD病史、运动相关的气短、BMI、心尖搏动向左侧移位）筛查心衰，已有证据表明可识别出有心衰风险的老年患者，然后需要进一步评估（如超声心动图）。这种策略可用于预防并发症，并可能改善预后，尤其是对HFrEF患者。相反，因为在心衰患者中存在未诊断的T2DM很常见，根据当前的建议，用8小时空腹血浆葡萄糖、2小时葡萄糖耐量试验或HbA1C水平（同样适宜）筛查无已知T2DM的患者是明智的。

文献索引：Seferović P M, Petrie M C, Filippatos G S, et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. European journal of heart failure, 2018, 20(5): 853-872.

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