「磨耳朵」系列之第三、第四心音全解 |临床基本功_心音听诊_第三心音_第四心音

「磨耳朵」系列之第三、第四心音全解 |临床基本功

2018-01-16 来源：医脉通

关键词：心音听诊第三心音第四心音

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什么是右侧第三心音（S3）？何为奔马律？S3和第四心音（S4）有哪些相同点？

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一、心室充盈音

第一心音和第二心音，S1和S2，分别标志心室收缩的开始和结束。对于健康的个体，这两个声音及它们的成分容易闻及，并且用膜型听诊器听诊效果最佳。

左心室舒张充盈音，S3和S4，在二尖瓣听诊区有时可以听到，它们与S1和S2不同，它们是低频声音，由心室充盈产生，而不是与瓣膜关闭相关。

二、第三心音

1．正常S3

听诊时，偶尔可以听到生理性第三心音，对于20岁以下的健康个体及成人运动员，这种心音属于正常，是由于快速主动的心室充盈引起振动而产生。

年龄因素：对于40岁以上的患者，S3是心力衰竭或瓣蔟病导致的心室容量负荷过重所致。

舒张早期，等容舒张之后，二尖瓣和三尖瓣开启，心室充盈而且胀大。对于儿童和青年人，左心室顺应性正常，允许快速充盈，左心室对应这种快速充盈，室壁活动突然变化使血流突然减弱，这些事件引起的振动就是生理性S3，左心室膨胀的越大，S3越可能出现。

对于心室迅速膨胀的高输出量患者，由于血流量增加，也常可以听到生理性S3。贫血、妊娠及甲亢等条件下，左心室膨胀迅速，出现S3，年轻、体瘦的个体在过度儿茶酚胺释放时常可以听到S3。

（1）听诊位置及与心电图关系

用钟型听诊器在二尖瓣听诊区可以听到典型的S3，在同样的位置有时也可以触及。呼气时进入左心室的血流增加，此时S3更加清晰（声音16），收缩早期、S2之后0.14～0.20秒可听到S3。心音图上容易看清S3和心电图的关系。心电图上，S3出现在T-P间期T波之后，通常S2-S3间期固定不变。

（2）心音特点

通常在心尖部二尖瓣听诊区听诊S3最佳。对于一些患者来说，S3柔和微弱不容易听到，而另一些患者可能S3声音大些而容易听到。S3持续时间很短，每隔三或者四个心跳S3可能出现。

S3是低频音，用钟型听诊器听诊更佳，S3属于低顿、砰样音，紧随S2，T波之后可以听到，与S2的间隔小于0.20秒（声音16）。

（3）增强S3

由于S3与血容量和血流速度有关，通过提高每搏输出量的动作，比如卧位时抬高患者的下肢、让患者短时间活动、咳嗽几声，这些动作都可以增强S3，而通过减少静脉回流，比如端坐或站立，通常可以使生理性S3消失。

听诊提示：请患者左侧卧位可以提高听诊或触及S3的效果。

2．异常S3

（1）奔马律

S1、S2、S3顺序出现为心室奔马律或奔马律。异常S3与生理性S3有相同的特征，它们的听诊位置相同、与S2的间隔相同。两者的不同在于患者的年龄及临床状态不同，而且静脉回流减少时，S3奔马律仍然存在（声音17）。

血容量增加及进入左心室的血流速度增加时，能听到异常S3，无论左心室收缩压增高是否存在都可以听到。因此，二尖瓣关闭不全及心力衰竭的患者可以出现异常S3。通过二尖瓣血流增加时，也能听到异常S3，见于室间隔缺损、动脉导管未闭或严重主动脉瓣关闭不全的患者。

年龄因素：随着年龄增加，左心室顺应性降低，左心室顺应性降低导致左心室等容舒张减慢和进入左心室的血流速度降低。因此，20岁以上的患者听到S3常认为是异常，除非训练有素的运动员。

（2）心包叩击音

缩窄性心包炎患者的异常S3称为心包叩击音，这种异常S3紧随S2之后，S2和S3的间隔通常小于0.14秒（声音18）。心包叩击音较生理性S3及异常S3相对容易听到，用膜型听诊器沿胸骨左缘第三、四、五肋间都能听到（声音18），吸气增强心包叩击音。

听诊提示：卧位时抬高患者下肢，增加静脉回流，可以增加异常S3的强度。

（3）右心S3

由于右心室比左心室顺应性高，右心室充盈不会产生右侧室壁的振动。然而，有些患者，S3起源于右心室而不是左心室，出现这种情况常认为异常（声音19）。

胸骨左缘第三、四、五肋间及上腹部右心S3听诊最佳。吸气时由于回流到右心的血量增加，此时右心S3更明显。

右心扩大的患者可以出现右心S3，右心衰竭、肺动脉瓣关闭不全或严重三尖瓣功能不全的患者，可以听到右心S3（声音19）。

三、第四心音

1．正常S4

舒张末期，心室几乎完全充盈，心房收缩，心室进一步扩张。这种心房收缩引起的振动产生附加的第四心音——S4，有时称为心房舒张期奔马律（声音20）。除非伴有生理性左心室肥厚、训练有素的年轻运动员，一般S4都是异常。

S4与心房收缩相关，心房不收缩，如房颤时，不会产生S4。

（1）听诊位置及与心电图关系

呼气时，用钟型听诊器在二尖瓣听诊区近心尖部的位置听诊S4最佳，此处也可能触及S4。心电图上很容易看到S4与S1的关系，S4出现在PR间期、S1之前。

（2）心音特点

S4的听诊位置为心尖部二尖瓣听诊区，偶尔，在这个位置也可以触及。对于一些患者来说，S4微弱不容易听到，而另一些患者可能S4声音大些而容易听到。S4持续时间相对较短，每隔三或者四个心跳S4可能出现，S4是低频、砰样音质，用钟型听诊器听诊更佳。S4出现在收缩期前、先于S1、P-R间期中（声音20）。

听诊提示：患者左侧卧位时心脏更靠近胸壁，可以提高听诊S4的效果。

2．异常S4

异常S4常与左心室僵硬导致左心房压力增加有关，这种听诊效果出现在高血压（最常见原因）、肥厚型心肌病或缺血性心肌病心绞痛发作期间、急性心肌梗死发作或过后。当S4出现在高血压患者时，收缩压通常大于160mmHg或者舒张压大于100mmHg。

左心室容量负荷过重时也可以出现异常S4，例如甲状腺功能亢进、某些贫血、突发严重的二尖瓣关闭不全。

年龄因素：儿童版先天性心脏畸形发生心衰时，出现S4，例如大的室间隔缺损和动脉导管未闭。镰状细胞性贫血也可以出现S4。

（1）重叠型奔马律

通常，S4先于S1，在心电图的PR间期有一可察觉的间隔，然而，对于一度房室传导阻滞的患者，P波在舒张期出现早，S4可以出现在早期快速舒张充盈期，同样，心动过速患者，早期快速充盈时S4与S3重叠。如果两者之一存在，S4与S3重叠只能听到单个舒张期充盈声音，称为重叠型奔马律，比S4、S3或S1声音高（声音21）。