心尖球囊综合征又称应激性心肌病、Takotsubo综合征、心碎综合征等。心尖球囊综合征应该怎么治？他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物、RAS阻断剂，哪些是有效的？在2017长城会上，北京协和医院沈珠军介绍了心尖球囊综合征药物治疗的推荐和研究进展。

心尖球囊综合征的临床表现与急性冠脉综合征类似，左心室造影或超声心动图出现左心室心尖部室壁运动障碍，收缩末期呈球囊样，但冠脉造影未见相关的冠状动脉狭窄、阻塞或斑块破裂。虽然该病多为自限性，但有研究表明患者在住院期间严重事件发生率和急性冠脉综合征（ACS）相当，10年整体死亡率达到19.1%，与ACS持平。

心尖球囊综合征的治疗概要

1.抗休克

10%的患者出现心源性休克，原因在于：（1）左室收缩功能显著下降、EF下降；（2）LVOT梗阻，类似于肥厚型梗阻性心肌病。

●EF下降引起的心源性休克应谨慎补液，可考虑使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺或多巴胺）；如果存在外周灌注不足，可考虑收缩外周血管药物。

●LVOT梗阻引起的低血压或休克禁用正性肌力药物，可使用β受体阻滞剂；如果低血压严重，推荐苯肾上腺素（单纯α受体激动剂）升高血压。

●二者在药物治疗效果不佳时均推荐IABP。

2.抗心衰

目前缺乏随机对照研究，整体治疗原则和常规急性心衰类似（氧疗甚至是机械通气、利尿、扩血管），注意存在LVOT梗阻时慎用血管扩张剂，考虑使用β受体阻滞剂。

他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物、RAS阻断剂，哪些是有效的？

1.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在减轻LVOT梗阻时的作用较为确定。由于心尖球囊综合征与儿茶酚胺大量释放相关，使用β受体阻滞剂能否改善病情？2016年Heart杂志发表了一项观察性研究，纳入5416名心尖球囊综合征患者，对比了422名早期（2天内）使用β受体阻滞剂的患者与1688名疾病严重程度匹配的未使用β受体阻滞剂的患者的死亡率差异。结果显示，早期使用β受体阻滞剂（包括卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔等），平均使用9天，并不降低患者的15天、30天以及总体住院死亡率。虽然心尖球囊综合征与早期大量儿茶酚胺有关，但是可能EF下降以后，儿茶酚胺的致病效应不再持续。

出院处方β受体阻滞剂有何作用？根据一项国际Takotsubo注册研究结果，出院处方β受体阻滞剂既不能改善心尖球囊综合征患者的1年死亡率，也不能减少或者预防疾病复发。

2.ACEI/ARB

研究显示，使用ACEI/ARB确实改善了心尖球囊综合征患者的复发率。

3.抗凝

心尖球囊综合征患者的左室心尖部类似于心梗后室壁瘤患者，存在较高的左室内血栓形成风险。

●已经形成血栓的患者：推荐华法林抗凝3个月，根据心功能恢复及血栓消失情况调整

●尚未形成血栓的患者：高危（LVEF＜30%）并且出血风险小，则建议华法林抗凝3个月，或者至室壁运动恢复正常

●华法林抗凝起效前可以使用肝素，注意患者是否存在抗凝禁忌

4.抗血小板

是否抗血小板取决于冠脉造影对斑块性质的判断，若存在明显冠脉粥样硬化，应抗血小板治疗。

5.他汀

他汀类药物对于心尖球囊综合征的意义尚未明确，是否使用取决于常规的血脂水平和ASCVD风险。

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