2017年10月12日，第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2017、国际心血管病预防与康复会议2017在北京拉开序幕。在“从疾病到健康：心血管病基层医生论坛（一）”上，来自中国医学科学院阜外医院的张宇清教授就难治性高血压相关问题进行了介绍和探讨。

难治性高血压的定义

2010中国高血压防治指南将难治性高血压定义为：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%～20%。

2013年ESH/ESC指南中难治性高血压的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP分别下降到<140mmHg和<90mmHg，称为难治性高血压。

由于检测的人群和筛查的水平不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5%～30%不等，实际患病率可能小于10%。

一种特殊类型的高血压？

难治性高血压并不是一种特殊类型的高血压，定义难治性高血压是因应对部分治疗抵抗的高血压人群进行特殊管理的需要。

定义难治性高血压需要基本的规范，可以统一使用“难治性高血压”。“真性难治性高血压”相当于“顽固性高血压”，也就是说“难治性高血压”≠“顽固性高血压”。

真性难治性高血压，是指所谓的药物抵抗性或者通过药物治疗不能控制良好的高血压。相当一部分患者经过规范化的治疗后可以把血压控制住，而很少一部分患者在足量的药物使用基础上和改变生活方式基础上仍然无法控制达标，再排除继发性的因素，这种高血压属于真正的真性难治性高血压，即顽固性高血压。

图1 基于血压控制和降压药物数量进行的高血压分类

难治性高血压的治疗

在难治性高血压治疗中仍然要强调利尿剂的应用，其在过去的治疗中展现出非常重要的意义。2008AHA难治性高血压评估和治疗声明指出，难治性高血压患者液体容量负荷高，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要。未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一。

2013中国难治性高血压诊断治疗中国专家共识建议，难治性高血压的基本药物应以RASI（ARB或ACEI）+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主。

临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于增进降压疗效、减少不良反应、改善依从性，因而在降压治疗中具有至关重要的地位。噻嗪类利尿剂初期降压机制主要通过利尿使血浆和细胞外液容量减少发挥作用，其长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。

顽固性高血压的特征

2012年一项单中心研究结果显示顽固性高血压有如下特征：

❖ 醛固酮、肾素水平与可控制的难治性高血压类似

❖ 与容量控制有效的难治性高血压不同，发生机制容量因素并非重点

❖ 对醛固酮拮抗剂反应差

❖ 基线血压更高

❖ 心率更快，提示交感活性增高

顽固性高血压的治疗策略

❖ 确认患者是否真正按医嘱服药

❖ 避免医生的惰性

❖ 器械治疗：肾动脉交感神经消融？颈动脉窦刺激器？动静脉瘘治疗？

总结

➤ 难治性高血压是从血压管理角度确定的定义；

➤ 难治性高血压与顽固性高血压存在重要差异，不应混淆；

➤ 利尿剂在难治性高血压治疗中有重要地位；

➤ 随着醛固酮受体拮抗剂在难治性高血压中证据积累，应考虑对只有使用该类药物治疗无效的高血压定义为“真性难治性高血压”，即顽固性高血压。

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