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9月23号，2017中国高血压年会在上海世贸展馆召开。在本次会议的老年高血压论坛中，来自复旦大学附属中山医院心内科的李远方医生以“高龄老年人降压策略”为题做了精彩报告。  

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一、高龄老人高血压特点

我国80岁以上高龄老人正在以每年5%的速度增长，2020年会达到3067万，中国正在步入老龄化社会。在这类人群中，70%-90%存在高血压，高血压是危害高龄人群健康的重大公共卫生问题，因为高血压会明显增加这类患者的脑卒中及冠心病死亡风险。高龄高血压患者往往具有以下特点：

◈ 收缩压升高为主

◈ 脉压差增大

◈ 昼夜节律异常

◈ 血压波动大

◈ 白大衣高血压

◈ 假性高血压

◈ 继发性高血压不少见

◈ 合并症多，靶器官损害重

二、主要临床研究

高龄高血压相关的研究有很多，比如2010年之前有INDANA荟萃分析、SCOPE研究亚组分析、HYVET研究等，近期的高龄高血压研究有PARTAGE、SPRINT、SPS3、ACCORD、JATOS、INVEST亚组分析等研究。

这些研究没有得出一致性的结论，而且存在诸多的局限性，比如：①研究人群年龄偏轻；②排除了虚弱和多种合并症的患者，无法代表真实世界的患者；③绝大多数来自中重度高血压，初始治疗值＞160 mmHg，达到目标值也＞140 mmHg；④亚组分析提示受试者心脏事件获益不明确，仅卒中风险略有降低。

由此可见，高龄高血压患者治疗还存在诸多的不确定因素，比如虚弱高龄老人能否从降压治疗获益？如果能，获益是否与不虚弱的人相同？开始治疗的阈值是否应该比指南推荐更高？为获益最大，减少风险，降压目标应该为多少？这些问题都有待更多研究去解答。

三、目前指南和共识

2016年美国医师协会（ACP）高血压指南对60岁以上人群的降压推荐入下：

欧洲高血压协会（ESH）的2016年高龄老人（≥80岁）降压的专家共识推荐如下：

ESH特别指出对于需护理老人的注意事项：①精确评估功能状态、认知状态，对预后的估计；②关注多重用药；③识别和纠正可能导致血压过度下降的因素，例如容量不足、营养不良及合并症治疗；④快速分级，认知状态；⑤起始谨慎，经常检查。

高龄老人降压应限于一般状况良好、至少II级高血压的老人；轻度高血压患者能否从降压治疗获益证据不足，需要更多的研究。用药应考虑到合并症，来决定药物种类和强度；严重合并症或虚弱者应减量或停药。

2016年中国专家共识推荐的高龄老年人降压目标为＜150/90 mmHg，但不应低于130/60 mmHg，管理流程如下：

图1 中国专家共识推荐的高龄老人血压管理流程

中国专家共识的优点在于高限足够积极、低限足够谨慎、降压药物提出具体建议，而且强调了综合评估和综合治疗。

四、关于风险的警示

高龄老人降压前必须考虑治疗的风险和获益，具体如下：

◈ 体位性低血压加重，多重用药联合治疗带来的并发症，可能造成摔倒和骨折的风险增加；

◈ 肾功能恶化，较低的血压目标值可能与肾功能恶化有关；

◈ 减少认知障碍或痴呆？降压药是否能减少认知障碍和/或痴呆存在争议。

国内研究显示，现有的降压药种类有很多，但是高血压的患者血压控制并不好。此外，ESH也指出了联合用药的危险性，比如高龄者保持血压的自稳态机制减退；药物间不良反应对合并症的影响；多种药物不易保持依从性。

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