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9月23号，在2017年中国高血压年会的老年高血压论坛中，来自中国医学科学院、阜外医院的党爱民教授以“老年难治性高血压——临床评估与降压策略”为题做了精彩报告。

一、老年难治性高血压

老年难治性高血压是指老年人在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合的3种或3种以上降压药（包括利尿剂）后，血压仍未达标者（＞140/90 mmHg），称为难治性（或顽固性）高血压。NICE指南认为，3种降压药应该包括最佳剂量的ACEI/ARB，钙拮抗剂和1种利尿剂。但是在确诊难治性高血压之前，医生应该除外存在可纠因素的、未适当控制的高血压。

难治性高血压与未适当控制的高血压

治疗过程中所有未适当控制的高血压患者，包括使用不适宜治疗方案、依从性差、未发现继发性高血压以及难治性高血压的患者。而难治性高血压是指即使服用足量≥3种不同类别降压药（应包含一种利尿剂），血压仍高于控制目标的患者（治疗计划必须考虑生活方式干预），此外还包括实现血压良好控制但服用≥4种降压药的患者。

表1 临床常见的“难治性”高血压病因

表2 评估难治性高血压的病因

二、难治性高血压诊治流程

图1  难治性高血压诊断治疗流程

图2 难治性高血压的药物选择过程

难治性高血压可根据患者的肾素水平选择不同治疗药物。NICE/BHS指南推荐，难治性高血压采用A+C+D+利尿剂或α受体阻滞剂或β受体阻滞剂治疗。Cambrige AB/CD原则推荐，在联用A+C+D的基础上，测定血浆肾素水平，根据肾素不同水平加用利尿剂或α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。

总结

◈ 老年难治性高血压的优化管理取决于准确的评估、正确的治疗措施和优化的药物选择，以及个体化的综合管理；

◈ 采用诊室血压测定、家庭自测血压和24小时动态血压检测的方法共同评价血压，在此基础上如已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂）后血压仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压；

◈ 筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，评估降压药物治疗的合理性、依从性，以鉴别出真性难治性高血压；

◈ 坚持限盐、运动放松、戒烟、控制体重等生活方式干预；

◈ 适时加用醛固酮拮抗剂或β阻滞剂或α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗剂等。

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