9月22日，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会在上海世贸展馆开幕。上午，在金色大厅，河北省人民医院郭艺芳教授做了题为“阿司匹林在高血压患者中的应用，积极还是保守”的主题报告。

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一、争议的来源

郭艺芳教授介绍，高血压患者使用阿司匹林之争本质上是阿司匹林用于ASCVD一级预防之争。由于对相同证据的理解存在差异，国际指南对阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐存在较大的不同，ESC、FDA和CCS指南偏向于持否定观点，而其他指南偏向于持肯定观点。

表1 阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的国外学术机构推荐

表2 阿司匹林用于ASCVD一级预防的临床试验汇总

备注：表1、表2来源自《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》

1.阿司匹林用于ASCVD一级预防，为何被否认？

2009年，Lancet杂志发表了一项Meta分析，结果显示，阿司匹林尽管降低总体严重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）及主要冠状动脉事件风险，但对卒中风险的影响不显著，全因死亡率、冠心病死亡率和卒中死亡率均无显著下降；颅外（主要为消化道）大出血发生率增加。[Lancet. 2009; 373(9678): 1849-1860.]

2014年发表的JPPP研究未显示主要终点获益。该研究纳入60-85岁患者至少合并一项危险因素：高血压、血脂异常、糖尿病，随机分配至阿司匹林肠溶片100mg/d或不服用阿司匹林；数据表明，阿司匹林未降低主要终点事件风险（HR 0.94，95%CI 0.77-1.15，p=0.544）。[JAMA. 2014 Nov 17.]

2.阿司匹林用于ASCVD一级预防，为何被肯定？

2011年发表的一项Meta分析共入选9项阿司匹林一级预防随机对照研究（n=100,076），结果显示，阿司匹林可使心肌梗死减少17%（p=0.05），缺血性卒中减少14%（p=0.02），主要心血管事件减少12%（p＜0.0001），全因死亡减少6%（p=0.05）。[Am J Med. 2011; 124:621-9.]

2001年发表的PPP研究纳入4495例具有至少一项危险因素的患者，旨在观察阿司匹林和维生素E（2*2析因设计）对心血管事件一级预防的疗效；结果显示，阿司匹林显著降低患者所有终点事件风险。[Lancet. 2001; 357: 89-95.]

二、阿司匹林在高血压患者中的应用，积极还是保守？

郭艺芳教授指出，抗血小板治疗是CVD风险人群的关键防线；无ASCVD者都不用或者都用均是错误的，风险评估是前提。

1998年公布的一项前瞻性观察性研究纳入686例高血压患者及6810例无高血压人群，对高血压患者进行降压治疗，随访22年，观察两组存活率；结果显示，高血压患者降压治疗后存活率仍低于正常人，即死亡率高于正常人群。[BMJ. 1998; 317: 167-71.]

另一项研究也表明，在进行治疗性生活方式改变的基础上，与常规治疗组相比，积极多因素干预治疗组患者进行降压降脂治疗后10年冠心病风险降低，但仍残存一定的心血管风险。

高血压一旦发生，动脉粥样硬化即开始形成，内皮细胞功能会发生不可逆的损害。而动脉粥样硬化的形成是由多种因素共同作用导致的。因此，要改善患者的预后，应该综合干预，包括降压、降胆固醇、抗血小板（阿司匹林）等，全面控制心血管危险因素。

郭艺芳教授还强调，临床药物治疗中，无不良反应的药物是没有的，获益大于风险是基本原则；需采取有效的方式来预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比。HOT研究表明，血压控制良好的高血压患者应用阿司匹林的安全性良好。

三、哪些高血压患者需要服用阿司匹林？

《2013抗血小板治疗中国专家共识》推荐高血压合并下述≥2项危险因素者，建议服用阿司匹林：

男性≥50岁或女性绝经期后；

糖尿病；

高胆固醇血症；

肥胖（体质指数≥28kg/m2）；

早发心脑血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁发病史）；

吸烟。

[血压控制到＜150/90mmHg]

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