作者：刘严（清华大学玉泉医院）

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对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。而袢利尿剂作为高效利尿剂，在心衰治疗中扮演着重要的角色。呋塞米是临床上最常用的一线利尿剂，近些年托拉塞米备受推崇。托拉塞米和呋塞米同为袢利尿剂，二者有啥不同？

作用机制有何不同？

呋塞米和托拉塞米都属于袢利尿剂，其产生利尿作用的主要机制就是通过抑制肾小管髓袢升支粗段，选择性抑制对钠、氯离子的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，增加钠、氯离子及水的排出而起到利尿作用。

而托拉塞米除了具有呋塞米的作用以外，还具有抑制醛固酮分泌的作用，通过抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与其受体结合，降低醛固酮活性。因此，托拉塞米被认为兼有呋塞米和螺内酯的作用。这一作用不但进一步增强了托拉塞米利尿、利钠效果，且使其排钾作用明显弱于其他强效袢利尿药。

如果你仅仅以为托拉塞米=呋塞米+螺内酯，那还不全面。托拉塞米抑制前列腺素分解酶活性增加血浆中前列腺素E和前列环素浓度竞争拮抗血栓素A2和TXB2的缩血管作用，可起到扩张冠状动脉、肾血管、脑血管、肺血管、其他微血管的作用。

临床作用有何不同？

由于作用机制不同，托拉塞米和呋塞米的临床作用有一定差异，见下表。托拉塞米的利尿作用要强于呋塞米，利尿强度是呋塞米的2～4倍。也就是说，10~20mg托拉塞米与40mg呋塞米的利尿作用相当。

除了利尿效果强以外，托拉塞米还有起效快，肝肾双通路代谢（肝脏为主），口服吸收好，半衰期较长的特点，使得托拉塞米临床利尿作用表现更佳。而且托拉塞米的排钾作用明显弱于呋塞米，对镁、钙等电解质及尿酸、葡萄糖和脂类亦无明显影响，因此不易引起电解质紊乱。另外，由于托拉塞米对肾脏影响较小，可以避免加重心肾综合征、肾脏灌注不足等原因导致的急性肾脏损伤。

表1 呋塞米与托拉塞米药理作用和临床作用的对比

临床治疗心衰的药物剂量

一般来说，呋塞米起始剂量20~40mg Qd，常用剂量20~80mg/d，最大剂量120~160mg/d；托拉塞米起始剂量10mg Qd，常用剂量10~40mg/d，最大剂量100mg/d。二者用法相同，口服或静脉应用，较少采用肌肉注射的方法。对于重症心衰患者，静脉使用袢利尿剂剂量可加大（见表2）。

如果在治疗心衰患者的过程中，呋塞米疗效不佳，可以采用呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米，以增强速尿利尿效果。需要注意的是，如果一种药物在持续泵推，在应用另一种药物不能称为交替应用。

表2 重症心衰治疗中袢利尿剂的静脉应用

至于间歇使用时应间隔多久，目前没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服制剂间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。当然对于重症患者，持续泵推是不错的选择。

治疗中的注意事项

1.禁用于磺胺过敏的患者：呋塞米和托拉塞米的化学结构中都含有磺酰胺（脲）基，禁用于磺胺类或磺脲类过敏的患者。

2.与多巴胺存在配伍禁忌：呋塞米/托拉塞米与多巴胺混合输注时须谨慎，可能会析出多巴胺沉淀，而使输液管呈现黑色。最可靠方法是分开给药，分别用生理盐水稀释后，分别泵推。

3.特殊人群用药：美国FDA妊娠期药物安全性分级：口服给药B；肠道外给药B；哺乳期妇女使用对乳儿的危害不能排除，应慎用；儿童用药安全性和有效性未建立。

4.以下人群慎用：贫血、糖尿病、痛风或高尿酸血症、高脂血症、有胰腺炎史、肝脏疾病患者等。

5.用药期间驾驶车辆或操作机械应谨慎。

参考文献

1.托拉塞米与呋塞米的药理和临床作用对比研究.中国药房，2010年第21卷第24期.

2.托拉塞米与呋塞米治疗慢性心力衰竭有效性与安全性的Meta分析. 疑难病杂志2014年10月第13卷第10期.

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