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当心脏病学专家们8月份相聚巴塞罗那参加欧洲心脏病学会年会时，他们会在一个特殊的专场中向Andreas Grüntzig致敬。Grüntzig于1977年9月16日在瑞士苏黎世大学医院，实施了首例经皮冠状动脉血管成形术，对象是一位38岁冠状动脉左前降支近端高度狭窄的患者。1978年，他在柳叶刀杂志上报告了5位患者的病例。

为了纪念这一重大突破和介入心脏病学的诞生，今年会议将聚焦PCI的40年。在最新一期柳叶刀杂志中，Series栏目中发表了3篇针对PCI的综述，同时也会在巴塞罗那的会议中进行汇报。这3篇综述分别讲述了导管技术的40年发展、冠状动脉血管内成像的临床应用、术后抗栓治疗的证据更新。

1.心脏介入治疗40年

自1977年9月16日首例冠状动脉血管成形术以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域发展迅速，40年过去，PCI已成为全球最常见的医疗技术之一。其中很多进展都源于血管成形技术的迭代和改进。

在第一篇文章中，Robert Byrne等人描述了早期双腔球囊血管成形术导管向整体交换球囊（1982）及可交换血管成形术系统（1986）演变的过程。他们会报告球囊扩张式裸金属支架、药物涂层支架及最新生物可吸收支架的使用现状及结果。

6年随访数据显示，最新一代药物涂层支架跟裸金属支架相比能够减少再次血运重建及支架血栓的发生率；发生支架血栓的风险低于无支架部位的心肌缺血风险。为解决晚期的支架断裂及内皮化残余风险，多项生物可吸收支架研究正在进行之中。但是相关数据并不尽如人意，本周的一项系统性综述与meta分析发现，与金属依维莫司涂层支架相比，ABSORB生物可吸收支架的2年预后跟患者心肌梗死风险增加52%及支架血栓相对风险增加3倍有关。希望未来研究能够得到更多有利于生物可吸收支架的证据。

2.冠状动脉血管内成像技术

冠状动脉造影被大多数介入心脏病学专科医生用来评估冠状动脉疾病的严重程度，并指导治疗，但是其具有许多已知的局限性。血管内成像——血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描技术(OCT)——可提供冠状动脉的断层和横断面图像。

这篇专题文章主要展示血管内成像在临床实践中的实用性。血管内成像在临床上有助于回答这样的问题：该狭窄是否具有临床相关性；如何识别罪犯病变；这个斑块（或者患者）是否有发生不良事件的高风险。它们还有助于优化支架植入，尽可能减少支架相关不良事件，为支架置入时远端栓塞或围手术期心肌梗死的可能性提供答案，也可提供支架血栓形成或再狭窄的原因。

这篇综述就以上问题进行了详细阐述，让我们更加清楚IVUS和OCT是如何在临床实践中帮上大忙的。

3.PCI术后抗栓

另一亟待解决的问题是PCI后的最佳抗栓策略。Thomas Cuisset等人呈现的第三篇报告总结了现有知识。他们总结道，尽管我们有了更多的抗血小板治疗选择（例如普拉格雷和替格瑞洛），但是主要问题依然在于平衡出血与未来血栓事件的风险。双抗治疗的最佳时程、由强效药物向氯吡格雷的转化以及长期治疗的标准都是有待明确的问题。

随着PCI治疗技术、抗凝药物研究及冠脉畅通连续监测技术的进展，高收入国家居民的心血管死亡率明显下降。所以有合并症的老龄化人群治疗的关键还是在于技术是否先进、支架是否精致。整体而言，缺血性心脏病依然是全球人口死亡的主要原因，2015年的全球疾病负担报告显示约有890万人死于心血管病。随着各国居民寿命的延长，越来越多的人在步入老年后发生缺血性心脏病，但是可能无法得到这些先进的介入手术和药物治疗。

Peerawat Jinatongthai等人发表的文章显示，当急性心梗患者无法接受或在恰当时间内不能接受直接PCI时，使用替奈普酶进行溶栓治疗有利于改善患者的预后。但是在很多国家中，即便是替奈普酶这样的药物也是非常昂贵的。吸烟、活动量少、不健康饮食和未识别及未治疗的高血压等危险因素会大幅度增加低收入和中等收入国家的心血管病负担。所以对于这些国家而言，重点还应该在于一级预防。

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医脉通编译自：40 years of percutaneous coronary intervention: where next? The Lancet. 19 August 2017

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