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冠心病（CAD）是导致世界人群死亡和残疾的重要原因。对于多支病变的冠心病患者而言，冠脉搭桥（CABG）是一种常见的血运重建策略，而且已有充分证据证明其症状和预后获益。随着人口老龄化的增加，高龄人群的合并症（糖尿病、心衰、高血压及肾衰）风险升高，联合手术治疗（例如瓣膜与主动脉手术）的需求增加，患者的手术风险也随之增加。这就使得围术期心肌损伤（PMI）和5型心梗的风险升高，这两种情况都与CABG患者的不良预后相关。PMI和5型心梗的病因及决定因素有很多。尽管5型心梗已经有了明确的诊断标准（术后48小时内心脏生物标志物升高，且有5型心梗的心电图、造影及成像证据），但是PMI并没有明确的定义（就术后心脏生物标志物升高而言）。为此，欧洲心脏病学会心血管手术与心脏细胞生物学联合工作组颁布了一项CABG患者围术期心肌损伤及梗死意见书，旨在介绍相关诊断及治疗措施。

1.该意见书的目的是优化CABG后围术期心脏生物标志物升高的定义，以判断患者是否发生了PMI，促进深入临床评估。

2.第三次全球心梗定义已经明确了5型心梗的概念，即基线生物标志物（cTn）正常的患者CABG术后48小时内心脏生物标志物升高＞10×百分之99th参考值上限（URL）且满足下列条件之一：

a. 新发病理性Q波或新发左束支阻滞；

b. 造影明确提示新发移植物或自体冠脉阻塞；

c. 成像提示新发的存活心肌丢失或新发节段性室壁运动异常。

3.通常来说，5型心梗主要是移植物功能障碍、自体冠脉受累的急性冠脉事件或心脏保护不足引起的缺血事件所致。

4.该意见书推荐，对于基线cTn＜1× URL的患者，围术期48小时内“标准”cTn孤立性升高（cTnT ≥7× URL与cTnI ≥20× URL，无心电图/造影或其他成像的心梗证据）可能提示预后相关的PMI，需要进一步的临床评估，明确5型心梗的证据。

5.值得一提的是，这些临界值以下的孤立性cTn升高也可能有临床意义，但它们对CABG术后死亡率的影响似乎较小。

6.目前对比CABG术后PMI或5型心梗管理策略的临床研究证据有限。术后早期的关键问题是识别移植物故障或急性冠脉事件引起的局部缺血，因为这类患者可能从紧急血运重建获益。

7.对于非移植物相关的PMI，目前还没有特异性的治疗方法，只有一般的支持措施。

8.一旦疑似发生移植物故障的患者在CABG后进行了冠脉造影，那么其治疗策略（保守 vs 血运重建）就取决于很多因素，决策也需要由危重科医生、外科医生和心脏病医生组成的心脏治疗团队共同制定。这些因素包括冠脉解剖结构、移植物阻塞 vs 自体血管阻塞、心肌缺血程度、心肌存活程度、临床症状、血流动力学状态和强心药支持，以及年龄与合并症。

9.我们还需通过更多研究来明确高敏cTnT升高的临界值，来预测局部缺血或移植物故障患者的预后风险；冠脉造影检测CABG术后早期移植物故障的效果也需要更多的研究来证实。

医脉通编译自：Perioperative Myocardial Injury and Infarction After CABG. ACC. Aug 01, 2017