在今年的第十八届中国心律学大会[CHRS 2017]上，来自天津医科大学第二医院、天津心脏病学研究所的李广平教授以“新型III类抗心律失常药物在房颤中的应用”为题做了精彩报告。
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抗心律失常药物包括Ia类、Ib类、Ic类、II类、III类及IV类药物，此类药物在发挥抗心律失常作用的同时，还具有致心律失常作用。大型临床试验CAST提示，医生应该重新审慎的应用抗心律失常药物，充分考虑抗心律失常药的致心律失常作用；该证据或多或少的限制了I类药物在房颤患者中的应用，尤其是存在器质性心脏病的患者。
随着EMIAT、CAMIAT、GESICA和CHF-STAT等研究的进展，我们发现
一、新型药物
除了典型的胺碘酮以外，III类抗心律失常药物还包括多非利特、
1.伊布利特
◈ 伊布利特为静注复律药物（1 mg/iv/10 min），观察10min，不中止房颤则给第二剂（1 mg/iv/10 min），体重＜60 kg者按0.01 mg//kg/10 miniv，可重复一次；
◈ 对阵发性房颤的转复率可达75%；
◈ 低钾患者使用该药时的尖端扭转型室速（TdP）发生率高于胺碘酮。
2.多非利特
◈ 为口服复律药物；
◈ 剂量按肾功能状态计算
◈ 对阵发性房颤的转复率为75%左右；
◈ TdP发生率为3%左右。
目前FDA已批准多非利特用于房颤的口服药物治疗。
3.决奈达隆
◈ 该药可延长RR及QT间隔；
◈ 该药会增加心动过缓性心律失常的死亡率；
◈ 该药可增加负性肌力作用。
虽然部分指南推荐该药用于房颤的治疗，但其临床应用一直受到很多争议。与胺碘酮相似的是，决奈达隆也是多通道阻滞剂，但其优势在于对甲状腺的影响较小。
4.阿齐利特
◈ 该药是种类似于多非利特或索他洛尔的钾离子通道阻滞剂；
◈ 可阻滞IKr通道，减慢IKs电流，维持房颤患者窦性心律的有效性并不显著。
阵发性房颤药物转复窦律的比较
由此可见，鉴于不同研究的受试人群、房颤时间、房颤负荷的差异，各类研究药物的有效性也出现了广泛的差异。但无论如何，胺碘酮仍是III类抗心律失常药物中的一个代表或是法宝。CTAF研究发现，胺碘酮维持窦律的效果明显优于索他洛尔及
5.
◈ 该药能够选择性阻滞IKr通道；
◈ 在无房颤患者中，尼非卡兰不会影响心房间传导时间（IACT）。
6.维纳卡兰
◈ 该药能够影响动作电位，延长心房有效不应期，频率依赖性减缓传导，对房颤有益；
◈ 目前看来维纳卡兰对室性心律失常也有作用，因此并不是绝对的心房选择性药物。
二、指南回顾
虽然指南不能代表真实的临床治疗情况，但是仍然值得复习。对房颤心室率控制，2010年欧洲指南没有首先推荐胺碘酮，而是首选β受体阻滞剂或
在使用抗心律失常药物控制房颤的时候，指南对三类抗心律失常药物的选择依次是胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。该指南认为胺碘酮可能是最有效的药物；决奈达隆可考虑用于住院患者、非持续性房颤患者、非永久性房颤患者，但不推荐用于III-IV期心功能不全的患者（可用胺碘酮）。指南对胺碘酮的推荐是一线推荐，但是在推荐流程中决奈达隆位于胺碘酮之前。
2012年欧洲指南更新推荐，对于有结构性心脏病的患者，严重患者应静注胺碘酮，中等强度患者可静脉使用伊布利特；无结构性心脏病患者可以使用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮、维纳卡兰等，治疗无效后的最终用药还是胺碘酮。
该版指南对决奈达隆的推荐是I级推荐，认为该药可以用于反复发生房颤的患者。但好景不长，2013年美国指南更新对氟卡尼、多非利特、普罗帕酮给予了I类推荐，但不包括决奈达隆。2014年美国指南推荐，结构性心脏病患者应用决奈达隆无效后可使用胺碘酮，与以往欧洲指南的推荐相似。
2016年欧洲房颤管理指南推荐，应该按照房颤患者左室射血分数是否＞40%选择β受体阻滞剂、地高辛或
2016年急慢性心衰指南推荐，心衰患者可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和
虽然III类抗心律失常药物在房颤中的应用迎来了曙光，但是道路仍然漫长。维纳卡兰及尼非卡兰等新一代药物将来在临床上可能有更多的应用。
专题链接>>>第十八届中国心律学大会
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