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一、预激综合征对心梗诊断的影响
1.预激综合征的心电图特征和分型
（1）心电图特征
➤P-R间期＜0.12s
➤QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的预激波（δ波），P-J间期正常（＜0.27s）{坏死}
➤可有继发的ST-T改变{缺血}
➤常伴反复发作的阵发性心动过速
图1 预激综合征
图2 预激综合征的解剖基础
（2）分型
根据δ波和QRS主波方向分为三型：
➤A型：V1-V6导联δ波和QRS主波方向向上，代表左侧旁路
➤B型：V1、V2导联QRS主波方向向下，V4-V6导联δ波和QRS主波方向向上，多见右侧旁路
➤C型：V5、V6导联δ波和QRS主波方向向下，是左侧旁路的一个亚型，旁路位于左前或左前侧壁。
2.预激掩盖/酷似心梗（+δ掩盖，–δ酷似）
正向δ波可掩盖坏死性Q波，负向δ波可酷似坏死性Q波。为排除δ波对心梗的影响，鉴别最可靠的方法是消除δ波或借助顺向型房室折返性心动过速QRS波形均有助鉴别。
图3 间歇性预激综合征合并陈旧性心梗（A型掩盖下壁，酷似侧壁）
A图：预激间歇时示陈旧性下壁心梗（II、III、aVF导联Q波）
B图：预激显现时，下壁心梗被掩盖；酷似侧壁心梗（I、aVL负向δ波）；后壁心梗（V1-V4导联R波振幅较A图增高）
3.继发性ST-T掩盖/酷似心肌缺血
预激综合征的继发性ST-T改变可酷似和掩盖上述缺血、损伤改变，掌握二者特点有助识别。
预激综合征继发性ST-T改变的特点：
➤方向：与δ波向量相反
➤程度：与δ波的大小成正相关
➤形态：ST段改变呈非水平型，T波倒置呈非对称型
预激综合征合并缺血（伴症状出现，原发性ST-T改变）的特点：
➤δ波明显时出现与δ波同向的ST-T改变
➤ST段下移呈水平型，T波倒置呈对称样改变；
➤明显动态变化：特别是在δ波无明显动态变化而伴随临床症状出现区域性（冠脉供血）导联ST-T动态变化或伪正常化，均提示合并有原发性ST-T改变
图4 预激综合征合并急性心梗前后的心电图（女，65岁，既往有阵发性心动过速病史）
A图：窦性心律，预激综合征，V1-V6导联可见继发性ST-T改变
B图：
C图：急性心梗第二天心电图，V2-V6导联T波双支对称倒置，为原发性T波改变
二、心梗对预激综合征心电图表现的影响
1.心梗影响预激综合征的心电图表现（显性预激）
显性预激旁路下传心室时间快于正路是产生典型心电图表现的电生理机制。急性心肌缺血、梗死累及到旁路或正路时均可影响预激综合征的典型心电图表现。
➤PR间期——旁路下传时间
➤δ波大小——二者下传时差
➤PJ间期——正路除极结束
（1）缺血/坏死累及旁路：旁路缺血→旁路传导减慢（旁路I°阻滞）→PR间期缩短程度减少、δ波减小；旁路坏死→旁路失去除极能力（旁路III°阻滞）→PR间期变正常（正路下传）、δ波消失。
（2）缺血/坏死累及正路：引起正路I°（或III°）阻滞→PJ间期延长和QRS增宽。
（3）缺血/坏死同时累及旁路和正路：旁路、正路同时缺血→均传导减慢→旁路和正路I°阻滞→PR延长（缩短程度减少）和PJ延长；旁路正路均不能前传→旁路和正路III°阻滞，表现为房室分离，缓慢逸搏心律。
图5 广泛前壁心梗累及左前旁路心电图（男，56岁，突发胸闷、气促、心前区压榨性疼痛伴大汗30min入院）
A图：入院时心电图，窦性心律，预激综合征（PR 0.11s，左前侧旁路），TV1-V4呈与δ波同向改变，提示急性前壁心肌缺血
B图：急诊PCI术后心电图（前降支近端100%闭塞），预激波消失，PR 0.17s，急性广泛前壁心梗
图6 右前间隔旁路合并广泛前壁急性心梗{累及旁路和RBB+LAF}（患者心前区压榨性疼痛2小时入院[A图]，溶栓2小时不缓解[B图]，PCI术后[C图]）
A图：预激综合征——PR 0.12s，QRS 0.12s（δ），PJ 0.24s，右前间隔旁路（V1呈QS，I、II、aVF导联+δ）；广泛前壁急性心梗——ST V1-V4、aVL、aVR↑，结合临床
B图：预激消失{累及}——δ消失，PR 0.16s（0.12s）；RBBB+LAFB{累及}——QRS 0.16s，V1终末R、V5终末S宽钝，II、III、aVF呈rS，SIII＞SII；广泛前壁急性心梗{坏死}——ST↑，V1-V3出现异常Q波
C图：预激消失（旁路坏死），RBB和LAF恢（缺血改善），广泛前壁急性心梗（ST↑，V1-V4呈QS）
图7 左后旁路合并广泛前壁、下壁急性心梗{同时累及旁路和AVN}（男，81岁，胸痛1.5小时不缓解来院，2年前曾因下壁心梗住院；入院心电图[A图]，
A图：预激合并广泛前壁急性心梗（PJ延长）
B图：预激合并广泛前壁急性心梗（有效再灌注），下壁损伤+旁路I°阻滞
C图：III°AVB，交界区逸搏心律并LBBB？
D图：预激合并广泛前壁心梗（近期）、下壁心梗（急性期），旁路I°阻滞、正路I°阻滞
2.心梗诱现预激综合征的心电图表现（间歇、隐性）
缺血累及AVN或影响自主神经（旁路不应期/窦周期）可诱现预激。
（1）累及AVN
➤正路传导（延迟）＞旁路→预激波显现，PR不缩短或延长
（2）影响自主神经
➤交感↑（前壁）→旁路不应期↓
➤迷走↑（下壁）→心率↓/旁房端不应期↓
➤旁路不应期＜PP间期→诱现预激波，PR缩短
图8 缺血诱现预激心电图
A图：心绞痛发作时心电图，PR 0.74s，T波倒置（下壁缺血）
B图：随后心绞痛持续心电图，PR 0.84s，诱现预激波，PR缩短，心绞痛缓解预激消失，T波恢复
三、预激综合征合并心梗的诊断
1.合并急性心梗的诊断
➤预激综合征患者，伴随临床症状出现原发性ST-T改变，提示急性心肌缺血
➤临床症状持续30min并用
➤同时累及旁路：旁路位于缺血/梗死区，PR间期缩短程度减小+δ波减小或消失提示缺血累及旁路，示旁路I°或III°传导阻滞
➤同时累及正路（AVN或BB）：PJ间期延长（PR间期不变）+QRS增宽示累及正路致I°或III°房室阻滞或束支阻滞
➤正、旁路同时受累：PR间期延长+PJ间期延长或III°房室阻滞提示缺血/梗死累及正路+旁路
2.合并陈旧性心梗的诊断
对陈旧性MI需消除δ波，方能做出定位诊断。
➤物理方法或药物：加速正路传导或抑制旁路传导，使旁路下传心室慢于正路消除δ波
➤食管心房调搏：用程控早搏（S2）反扫，当S2遇旁路不应期时即可消除δ波
➤预激间歇时或顺向房室折返性心动过速（AVRT）发作：均可排除旁路前传影响，有助陈旧心梗的诊断和定位
➤射频消融：消融阻断旁路传导
图9 S2遇旁路不应期（旁路阻滞），正路下传诱发AVRT（上图）；右侧房室旁路在S1S1起搏时消除δ波（下图）
图10 预激综合征合并陈旧性心梗心电图（患者有心梗病史10年）
A图：B型预激综合征，酷似高侧壁心梗（I、aVL）
B图：预激间歇出现时示陈旧性前壁心梗
C图：诱发AVRT示，V1-V4导联呈QS型，I、aVL病理性Q波消失，证实预激掩盖陈旧性前壁心梗，酷似高侧壁心梗
刘仁光教授总结，掌握预激综合征心电图改变的电生理机制，结合临床分析及心电图变化有助于急性心梗的诊断，消除预激波是诊断和定位的可靠方法。
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