2017年6月17日，第六届中国心脏重症大会在北京召开。会上，来自空军总医院重症医学科的宁波教授以“重症康复时代的来临”为题做了精彩报告。

一、为什么ICU需要康复治疗？

ICU获得性衰弱（ICUAW）的发生率很高，约为25%~100%。其危险因素包括卧床、制动、机械通气、长期镇静，相关疾病包括脓毒症、持续系统炎症反应、多器官功能衰竭、低蛋白血症、营养不良和使用神经肌肉阻断剂等等。

ICUAW特点：

1.具体生理病理改变尚不十分清楚；

2.争议较多，争议因素包括高血糖、使用糖皮质激素、肌松剂；

3.女性发生ICUAW是男性的4倍，可能的原因是女性肌肉较男性少，这引发了我们对肌肉组织跟ICUAW关系的思考。

ICUAW的临床表现可分为神经性（CIP）和肌源性（CIM）两种，鉴别两者的关键在于肌源性有感觉，神经性出现感觉障碍。ICUAW的临床诊断主要靠肌电图、神经传导诱发电位。ICUAW是灾难性的，部分患者可出现终身活动受限。

ICUAW防治

以往的防治措施包括药物和营养防治，前者包括胰岛素和减少镇静，后者包括纠正贫血、低蛋白血症及补充维生素D，但研究显示这两种方法仍不能从根本上解决问题，目前最突出的是早期运动康复。早期运动、早期康复在ICUAW恢复过程中是最关键的。

2001年，英国仅有40%医院有早期肺康复治疗；2008年90%呼吸科提供早期肺康复，如今有三分之一的医院为所有呼吸衰竭的患者提供肺康复治疗。

二、肺康复指南

现有的肺康复指南包括2010年NICE指南、2013年英国胸科协会肺康复指南和2013年美国胸科协会肺康复指南，指南主要强调的是对神经、肌肉的康复治疗。研究发现，重症康复过程中肌氨酸的增加会增强肌肉对缺氧等各方面的耐受能力。

三大康复指南同时推荐，呼吸肌肉锻炼不作为常规训练推荐。多中心研究显示，呼吸肌肉锻炼不能使患者获益。肺康复锻炼主要是肢体训练，下肢训练更重要。肢体抗阻训练与有氧训练结合，可明显改善呼吸疾病的预后。2006年的一项英国研究显示，早期康复会缩短无论是外科ICU还是综合ICU的住院天数，也减少了住院费用。

常用方法包括早期电刺激、主动及被动运动和早期活动。肺康复的实施理论上需要庞大的团队，因此实施困难。

最具代表性的2013年英国胸科协会成人肺康复指南推荐，康复治疗频次为至少每周5次，每次30分钟；训练项目包括肌肉阻力训练和有氧运动训练；如不能完成上述训练，建议肌肉电刺激治疗。此外，指南还有以下推荐：

◈ 不推荐单纯呼吸肌肉训练（B级）；

◈ 不推荐单纯为增加肺康复效果使用无创呼吸机（D级）；

◈ 不推荐为增加康复效果给予额外吸氧治疗（D级）；

◈ 不推荐康复中使用生长激素、特殊营养制剂（B级）；

◈ 康复中可使用支气管扩张剂（D级）。

三、重症肺康复的实施

ICU康复适用于所有循环稳定者，禁忌症包括循环不稳定、急性心梗、不稳定性心绞痛、不稳定性心律失常、严重全身多发伤、不稳定脊柱损伤。

目前的肺康复过程困难重重，因为医护人员少、康复专业培训少、设备少、存在不安全隐患，也很少有ICU配备专业康复师。重症患者早期康复的实施包括下床、坐在椅子上，有条件的可推呼吸机行走。讲者所在医院自2013年开始，使用移位机对患者进行康复治疗，共康复患者213例，无不良事件发生。其优势在于：①确保安全；②所需人员少；③患者康复中舒服，能够积极配合；④疗效确切；⑤四肢力量得到训练。

小结  中国重症康复起步较晚，但有自己的特色。随着指南的不断增多，疗效越来越可靠。康复的道路不平坦，所以需要不断的挖掘简便、适合中国国情的可行方法。

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