2017年5月26日，第十一届东方心脏病学会议在上海召开。在本次大会的心脏节律论坛中，来自广东省心血管研究所、广东省人民医院的吴书林教授以“房颤导管消融后房速的机制及策略”为题做了精彩报告。
一、导管消融后房速发生率
导管消融后的房速（AT）多为医源性，发病率在1.2~50%，高度依赖于既往消融术式；合并线性消融、CFAE消融的患者，AT发生率显著增高；房颤消融损伤越广泛，线性阻滞越不完全，术后AT发生率越高；附加消融和左房扩大是预测左房AT的独立危险因素。
二、导管消融后房速机制及分类
1.旁观/并存性AT
● 一部分局灶性/折返性的AT就是房颤的驱动因素或是同时并存的；
● 房颤消融的作用仅仅是剥离了颤动的过程而使之显现；
房颤消融后最常见的是三尖瓣环依赖型心房扑动，其次是肺静脉内微折返/局灶性AT，再次是冠状窦口房速。
2.局灶性AT
消融线GAP区域受到损伤激惹，自律性增加，或是作为了触发机制；
周期（TCL）变异性辅助判断：在一分钟内冠状窦记录的最长与最短TCL的差值除以平均TCL是TCL变异度。如变异度大于15%，则强烈提示为局灶性AT。
3.折返性AT
● 当消融范围局限于肺静脉（PV）前庭时，房速发生率在5%以下；
● Gerstenfeld等人的研究证明阵发性房颤进行环肺静脉隔离后，发作的AT中80%以上为肺静脉恢复传导所致，不足20%的为大折返或者之前的消融线导致的局部折返；
● 而在心房水平线性消融或者CFAE消融时，AT发生率达到10~30%不等，主要为围绕二尖瓣环或顶部依赖的大折返和消融线性相关的微折返；
● 应用如Stepwise这种激进的策略时，AT发生率高达50%。
PVI加线性消融后的折返性AT主要见于二尖瓣环折返、LPV-Gap折返、ML和LPV的八字折返、RPV-Gap折返和LSPV和LAA的八字折返；附加CFAE消融好的折返性AT，约31%发作不稳定，而且大折返（33%）与小折返性AT（36%）比例相似。
既往消融面积越广泛，AT的机制可能越复杂。Stepwise术式/广泛消融下可能出现特殊类型的AT：①同一患者合并多类型AT；②周长和激动顺序交替改变的AT；③双房大折返性AT。
三、导管消融后房速的处理策略
1.快速判断AT性质及AT靶心房
V6的房扑波/p波振幅可提示，是折返还是局灶的机制。胸前导联没有负向的房扑波，提示LA来源的可能性较大。结合冠脉窦（CS）激活顺序以及简单拖带判断：①CS向心性激动（左右房来源均可，右房可能性大）；②CS偏心向激动（左房来源可能性大）；③CS无顺序性激动（高位间隔/左房顶部可能性大）。
2.了解既往消融策略
不同消融策略所导致的常见术后房速类型也有差异。
3.“HAVE”术式联合应用制定消融策略
● 高密度标测电极通常有更短的极间距，可以更精准的识别电信号和电生理信息；
● 更多的电极覆盖了更多的标测区域大幅提高了标测效率；
● 激动标测/电压标测明确心律失常的发生机制；
● 判断心房传导速度以及心肌健康程度，为消融策略的制定提高依据。
小结
● 导管消融后的房速十分常见，多为医源性；
● 其发生机制高度依赖于既往消融术式，以折返为主；
● 体表
● 对既往施行的各种消融策略的了解有助于对复发房速机制的判断；
● “HAVE”术式联合应用制定消融策略可以提高消融效率以及成功率。
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