作者：刘严 清华大学玉泉医院
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说到δ波，估计大家都会立即想到
δ波是怎样发生的？
δ波（delta波）多出现在经典的预激综合征（WPW综合征），此类患者的传导系统除了沿窦房结与房室节正常传导通路传导之外，另外存在旁路。冲动沿旁路通道快速传导到心室，激动了部分心室肌，后被正常下传的冲动阻断。提前下传的冲动引起的部分心室肌去极化，就形成了心室肌QRS波群前形成一个小坡坡——δ波。
δ波的大小会影响PR间期的长短，这与两个因素有关：第一个因素是旁路相对于房室结的传导速度——旁路传导速度越快，δ波就出现得越早，PR间期越短；第二个因素是旁路的位置——具体地说是与窦房结和房室结的距离，与房室结传导相比，窦性冲动会更早地遇到沿右侧游离壁旁路传导的冲动，PR间期缩短。因此，由于患者自主神经张力的变化，房室结和旁路的传导速度会发生改变，从而出现同一患者在不同时间产生不同程度预激的情况。
是不是所有预激综合征都会出现δ波？
大家都知道，临床上将心电图出现δ波的预激综合征称为显性预激，相对应的是隐性预激，后者心电图中没有明显的δ波，主要表现为PR间期缩短。之所以心电图有如此差别，是因为发病机制不同。
1. WPW综合征
WPW综合征被称为经典的预激综合征，其发生与Kent束有关。由于Kent束传导速度快比正常的传导通路速度快，可提前激动部分心室肌，而形成典型的δ波，PR间期缩短(＜0.12s)，QRS波增宽（≥0.11s）。但需要注意的是，并不是Kent束都会产生δ波。虽然Kent束多数是双向传导，但有部分是单向的，因此只能逆传的Kent束不会导致δ波出现。
图1 WPW综合征
2. LGL综合征
多数认为LGL综合征与James束有关，James束的传导速度也快于正常的传导通路，因此出现PR间期缩短(＜0.12s)，临床又将其称之为短PR间期综合征（隐性预激）。但由于James束止于房室结末端，不能提前激动心室肌，因此不出现δ波，QRS波也是正常的。
图2 LGL综合征
3. Mahaim型预激综合征
此类型预激综合征与Mahaim束关系密切，Mahaim束预激旁路位于右心房与右心室之间。Mahaim束一般较长，传导得较慢，呈递减传导，一般只能顺传，因此PR间期正常。QRS波前可有小δ波，QRS波增宽（≥0.11s），波形呈左束支阻滞图形。
图3 Mahaim型预激综合征
WPW综合征如何通过心电图大致判断旁路位置？
旁路在人群中的发病率约为0.1%~0.3%，绝大多数患者为单旁路，旁路位于左侧游离壁最常见，约为46%~60%；后间隔和中间隔旁路占25%；右侧游离壁旁路约占15%~20%；而前间隔旁路最少，仅占2%。准确的旁路定位需要在行电生理检查和治疗时明确，通过心电图只能对旁路位置大概进行估计。
第一步，分左右（V1导联）
临床工作中常根据Kent束旁路为左旁路或右旁路将WPW综合征分为A型和B型，主要根据V1导联QRS主波方向判断，A型向上，B型向下。还有把V6导联出现深Q波或者QRS波群呈现QS型分出为C型WPW综合征，临床不常用，更多的还是分为A型和B型。
图4 A型WPW综合征
（V1导联QRS波主波向上，胸前导联δ波呈正向，QRS波群呈R型，旁路位于左侧）
图5 B型WPW综合征
（V1导联QRS波主波向下，δ波呈负向，R波消失或减少，旁路位于右侧）
第二步，定前后（II、III、aVF导联）
II、III、aVF导联的δ波呈负向，旁路位于后方；呈正向，旁路位于前方。另外，看胸导联的移行处，若移行处在V3之前提示旁路部位偏后，在V3之后提示旁路部位偏前。
第三步，细分旁路
根据其他导联QRS波和δ波的极性可详细判断旁路位置，记忆太过复杂，不再详述，参照下表可对旁路不同位置导致的心电图改变有所了解。
最后，需要注意的是，普通体表心电图对显性预激旁路的定位作用是有限的。由于患者本身心脏器质性疾病导致的心电图改变会影响位置的判断，并且还可能存在多条旁路并存的情况，当预激程度较小的时候也会导致定位错误。因此在术中还需进一步详查，准确定位旁路。
参考文献：
1. Mahim预激综合征的心电图特征. 临床心电学杂志. 2002年5月第11卷第2期.
2. Access Medicine：CURRENT Diagnosis & Treatment in Cardiology Supraventricular Tachycardias.ueu
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