近期，第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）在北京召开。会上，来自沈阳军区总医院全军心血管病研究所的王祖禄教授在会上做了题为“房颤导管消融——目前的困惑与展望”的精彩报告。

房颤是最常见的心律失常，此类患者的卒中风险增加。导管消融作为IA类推荐，被用于治疗药物不敏感或不耐受（≥1种I类或III类抗心律失常药无效）的症状性阵发性房颤患者。但是，目前房颤导管消融的普及力度不够，接受导管消融的房颤患者比例较低。针对阵发性房颤，不同术者的消融成功率、复发率差异大，同时还存在并发症风险；针对持续性房颤的消融策略不明确，方法学及疗效差异大。复发后的二次消融、多次消融机制复杂，方法不一。

2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识推荐，阵发性房颤患者应用1种IC或者III类药物后仍有症状，即可进行导管消融（I，A），持续性房颤为IIa类适应证，持久性房颤为IIb类适应证；在经验丰富的中心，症状性房颤患者可直接接受导管消融（IIa，B）。与2012指南相比，2016年ESC指南对房颤导管消融的推荐级别没有变化，增加了对心衰（EF下降）和房颤相关心动过缓的消融推荐。

一、阵发性/持续性房颤导管消融

肺静脉或其前庭消融是房颤消融的基石，达到肺静脉电隔离应该为消融目标。阵发性房颤消融复发机制主要为肺静脉传导恢复。达到持久性电隔离可降低房颤消融术后复发率。新型消融工具（压力监测导管和冷冻球囊）的应用可能提高导管消融成功率，减少并发症。应用压力监测导管前，消融的成功率会因术者、中心的操作经验不同而产生较大差异，而现在的大型多中心研究数据显示，应用压力监测导管后无阵发性房颤复发率恒定在61%~74%。

对11项研究的荟萃分析显示，压力导管消融房颤后的复发率明显低于普通射频消融；同样，应用一代冷冻球囊进行消融的成功率很低，应用二代球囊的成功率明显升高，该技术相对容易掌握，术者培训也较为简单。

对比两种消融方式的FIRE AND ICE研究发现，射频消融（部分患者使用压力导管）与冷冻球囊消融术的有效性没有显著差异，安全性也相近（射频消融中心包填塞发生率较高，冷冻球囊消融术中膈神经损伤发生率较高）。

阵发性房颤导管消融的困惑与展望

如何达到持久肺静脉电隔离？

如何识别和术中诱发/消融非肺静脉触发灶？

压力导管和冷冻球囊安全性、长期疗效及复发率的比较如何？

二、持续性房颤的导管消融

阵发性房颤患者每年以5.5%的速度发展为持续性房颤。针对持续性房颤的消融策略不明确，包括：A环状消融；B增加心房顶部线，二尖瓣峡部线、前部线以及三尖瓣峡部线；C 在B基础上增加了腔静脉线，肺静脉8字线消融线，心房底部线；D复杂的碎裂电位消融（接近自主神经节）。

1年以上的持续性房颤如何进行消融？30多家中心的调查研究结果显示，67%的患者只做肺静脉电隔离。部分中心报告，阵发性、持续性及持久性房颤患者中存在11%的非肺静脉触发灶（上腔静脉、左心耳、冠脉窦），这类患者预后明显改善，问题在于这类触发灶难以发现。

2016荟萃分析显示，持续性房颤患者经左房线性消融或单纯肺静脉隔离后获益没有明显差异。目前对于持续性房颤消融的最佳策略不明，有待更多研究的证实。针对持续性房颤的STAR AF II研究和CHASE-AF研究证实，过多的线性消融、CFAE电位消融或以终止房颤为目的的Stepwise方式的消融并没有优于单纯肺静脉隔离，由此可见肺静脉隔离依然是房颤消融手术的基石。

持久性/长程持续性房颤的个体化导管消融

导管消融适应证应相对严格：持续时间/左房大小/症状/血流动力学/心房基质改变程度

肺静脉或其前庭消融是房颤消融的基石，达到肺静脉隔离应该为消融目标。

术者可考虑线性消融或碎裂电位消融为基础的更广泛消融。

新的标测技术、新的消融工具能够帮助我们个体化消融，完成安全、透壁、持久的消融损伤。

小结

房颤导管消融取得了很大进展，但目前处于“平台期”或“稳定期”。肺静脉电隔离是房颤消融的基石，达到持久性/永久性肺静脉隔离是提高成功率的保证。单独肺静脉隔离对于持久性房颤消融可能疗效受限。持久性房颤导管消融术式和疗效仍需进一步探索和评价。

专题报道>>>第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）

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